第九章 弥散性血管内凝血
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概述
弥散性血管内凝血（DIC)
DIC 的病因和诱因
DIC的发病机制
DIC的分型
DIC时机体的功能代谢变化
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第九章 弥散性血管内凝血
概述：正常人体凝血与抗凝血过程保持相对平衡
主要原因：
①血管内皮完整、光滑
②血液内凝血因子以无活性的形式存在
③血液内存在着抗凝物质（肝素等)
④机体内存在着纤维蛋白溶解系统
⑤机体具有清除异物的功能
概念：指某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，血中促凝物质增多，凝血酶增加，在微循环中形成广泛的微血栓，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，同时或继发性纤维蛋白溶解过程加强，患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。
一、 DIC的原因和机制 causes and mechanisms of DIC
（一)常见病因
①产科意外（宫内死胎、羊水栓塞等)②感染（细菌 、病毒)③大手术 ④创伤 ⑤烧伤 ⑥白血病
（二)影响DIC发生发展的因素
一、单核吞噬细胞系统功能受损
单核吞噬细胞系统可清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其它促凝物质；也可清除纤溶酶、内毒素等。本系统功能严重障碍或吞噬了大量其他物质时，如坏死组织、细菌等，其功能受到“封闭”（全身性Shwartzman反应)促进DIC的发生。
二、肝功能受损
1．主要抗凝物质如蛋白C等在肝合成，激活的IXa, Xa等在肝灭活,肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。
2．肝功能障碍的某些病因如病毒等可激活凝血因子。
3．肝细胞大量坏死，也可释放组织因子等。
三、血液高凝状态
1．妊娠
&nbs执业药师p; （1)血液中血小板及凝血因子逐渐增多。
（2)AT-III等降低。
（3)胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多，血液渐趋高凝状态。
2．酸中毒
（1)血管内皮细胞受损，启动内源性和外源性凝血系统。
（2)血液pH降低，肝素的抗凝活性减弱、血小板聚集性加强等。
四、微循环障碍
1．休克导致微循环障碍时血液淤滞，血小板粘附聚集，同时，伴有酸中毒及内皮损伤等均有利于DIC的发生。
2．巨大血管瘤时微血管中血流缓慢,出现涡流,及内皮细胞损伤等均有利于DIC的发生。
3．低血容量时肝、肾灌流减少,使其清除凝血及纤溶产物功能降低,也可促进DIC的发生。
五、临床上不适当使用纤溶抑制剂，抑制纤溶系统,可导致DIC发生。
二、DIC的发病机制
1.启动外源性凝血系统 外伤, 感染，产科意外或实质脏器损害。
2. 血管内皮细胞损伤⑴ VEC抗凝作用
血管内皮细胞（vascularendothelial cell,VEC)
生理情况下 抗血栓为主（病理情况，VEC促进血栓形成)
¨ 屏障作用
¨ 产生和吸附多种抗凝物质 如 AT-Ⅲ
¨ 表达TM可通过PC系统起抗凝作用
¨ 抑制血小板活化和聚集
¨ VEC生成和释放PGI2、NO
¨ 细菌、内毒素、缺血缺氧、 酸中毒使VEC受损功能降低
组织因子表达------启动外源性凝血系统
FⅫ与胶原接触-------启动内源性凝血系统
血小板与内皮接触-------血小板聚集释放
结果：凝血系统过度激活； VEC产生PGI2 、 NO减少使血管舒张反应减弱；VEC产生ET-1增多使血管收缩反应增强。
3. 血细胞大量破坏
血小板、单核细胞、中性粒细胞、红细胞。
4.促凝物质入血 大分子颗粒、胰蛋白酶、外源性毒素入血
小 结
1. 外伤引起血管损伤
（1)胶原暴露激活Ⅻ因子启动内源性凝血系统。
（2)内皮细胞损伤，表达组织因子，可启动外源性凝血系统。
2. 凝血酶的作用：
（1)纤维蛋白原→纤维蛋白。
（2)与血管内皮细胞、血小板等表面的凝血酶受体结合→
血小板进一步聚集、释放。
（3)血管内皮细胞进一步表达TF等。
（二)DIC的发展 5分钟
分期 Stages of DIC
1．高凝血期 Hypercoagulable stage
各种病因激活凝血系统→血液中凝血酶含量↑→微循环中形成大量微血栓→血液高凝状态。
2．消耗性低凝血期 Hypocoagulable stage
(1) 凝血酶及微血栓大量形成→凝血因子和血小板减少。
(2) 继发性纤溶系统被激活→血液处于低凝状态→出血。
3．继发性纤溶亢进期 Secondary fibrinolyticstage
(1) 凝血酶及XIIa等激活纤溶系统→产生大量纤溶酶。
(2) FDP的形成→纤溶及抗凝作用增强→明显出血。
三、分型 Types of DIC
（一)按DIC的发生快慢分型
1．急性型 Acute DIC
发生于病因作用迅速而强烈时, 可在数小时或一至二天内发病,临床表现明显,以休克和出血为主，迅速恶化,常见于严重感染、异型输血、严重创伤等。
2．亚急性型 Subacute DIC
数天内逐渐形成DIC其表现介于急性与慢性间, 常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。
3．慢性型 Chronic DIC
病程长,单核吞噬细胞系统功能健全，临床表现不明,可转为急性型,常见于恶性肿瘤、胶原病等。
（二)按DIC使凝血物质的消耗与代偿情况分型
1．失代偿型
凝血因子和血小板消耗超过生成，实验室检查见凝血因子明显减少，有出血和休克等征象常见于急性DIC。
2． 代偿型
凝血因子和血小板消耗与其代偿基本保持平衡, 临床表现不明显或有轻度的出血和血栓形成,可转为失代偿型， 常见于轻度DIC。
3． 过度代偿型
凝血因子和血小板生成迅速,可超过其消耗，纤维蛋白原等凝血因子暂时性升高，出血及血栓不明显，常见于慢性DIC或 恢复期DIC。
四、 DIC时的功能代谢变化 Consequences of DIC
（一) 出血 bleeding
出血常为DIC最初的表现,可有多部位出血倾向,原因如下：
(1)凝血因子和血小板减少 DIC时,大量凝血因子和血小板被消耗，机体常代偿不足，导致出血。
(2)纤溶系统活性增强
1)血液中XII激活变为XIIa的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，使纤溶酶原变为纤溶酶。
2)子宫等器官富含纤溶酶原激活物，其微血管内形成大量微血栓，可释放大量纤溶酶原激活物。
3)应激时，肾上腺素等引起血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多。
4)缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，使之释放大量纤溶酶原激活物。
纤溶酶的作用：降解纤维蛋白（原)，其产物可对抗凝血酶降低血小板的黏附、聚集作用；水解凝血因子（ Ⅴ、Ⅷ 、凝血酶等)。
(3)纤维蛋白降解产物生成
各片段的功能
1. X、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体的聚合。
2. Y、E片段有抗凝血酶的作用。
3. 其余片段可与血小板膜结合，降低血小板的黏附、 聚集、
释放等功能。
FDP片段的检查及在DIC诊断中的意义
1.鱼精蛋白副凝试验 plamsa protamin paracoagulation test,3P试验
原理：将鱼精蛋白加入患者的血浆中，可与FDP结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固形成纤维蛋白的现象称为副凝试验，DIC患者呈阳性。
意义：检查X片段
2. D-二聚体检查
是纤维蛋白的分解产物，是诊断DIC的重要指标
原理: Fbn被纤溶酶分解，故在DIC时血中FDP的增加说明血中产生了大量的Fbn ，且只有当纤维蛋白原首先被凝血酶
分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体，即只有在继发性纤溶亢进时才产生D-二聚体。
意义： D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的重要指标。
（二)休克 shock
DIC和体克可互为因果,形成恶性循环：
(1) 微血管内大量微血栓形成→回心血量明显减少。
(2) 广泛出血→血容量减少。
(3) 心肌损伤→心输出量减少。
(4) 凝血因子XII激活→激活激肽系统,补体系统及纤溶系统→产生血管活性物质,如激肽等→使血管平滑肌舒张,通透性增高→外周阻力降低→回心血量减少。
(5) FDP可增强组胺,激肽的作用,促进血管的舒张上述原因,均可促进休克的发生、发展。
（三)器官功能障碍 dysfunction of multiple organs
DIC时凝血系统激活→微血栓,在不同的器官中有不同的临床表现：
(1)肾：累及入球小动脉或肾毛细血管,严重时导致双侧肾皮质坏死及急性肾功能衰竭,出现少尿、蛋白尿、血尿等。
(2)肺：呼吸困难、肺出血、呼吸衰竭等。
(3)肝：黄疸、肝功能衰竭等。
(5)肾上腺：华-佛综合征 Waterhouse-Friderichsensyndrome。
(6)垂体：席汉综合症 Sheehansyndrome。
（四)微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia，MHA)
五、防治原则
消除病因，治疗原发病
改善微循环
合理应用纤维蛋白溶解抑制剂
重建凝血和纤溶间的动态平衡
Summary
Bloodhas complex mechanisms to keep the balance between pro- and anti-coagulation,bywhich blood maintains its fluidity,This balancepermits rapid clotting of blood in response to a small stimulus and must betightly controlled because inappropriate clotting of blood can obstruct vitalareas of the circulation.The process of hemostasis involves spasm of the injured vessels torestrict blood flow, formation of a short-term platelet plug to seal minor vesseldefects and formation of a strong fibrin clot, athrombus, which insures complete closure of a wound. However,formation of a large blood clot inside a bloodvessel blocks a flow of blood to organs and tissues served by the vessel. For hemostasis to be adaptive, the thrombus must be dissolvedas soon as the injured vessel has healed in order to restore tissue perfusion.Dissolution of the clot (fibrinolysis) is the normalconclusion of hemostasis.Hemorrhage or thrombosiswill appear when the balance between coagulation and anticoagulation isdisturbed.
DIC isan acquired syndrome characterized by the intravascular activation ofcoagulation without a specific localization and arising from different causes.It can originate from and cause damage to the microvasculature,which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction.
DIC isa disorder which a widespread systemic activation of coagulation occurs leadsto microvascular thrombosis. This disseminatedthrombus formation contributes to dysfunction of multiple organs.Dueto ongoing activation of the coagulation system and other factors, exhaustionof coagulation factors,protease inhibitors andplatelets may occur.This situation may lead to asevere impairment of coagulation and may result in serious bleeding.Infact, bleeding may dominate the clinical picture of a patient with DIC。
复习题：
1.名词概念
DIC；
微血管病性溶血性贫血
2.问答题
DIC的临床特征
叙述DIC与休克之间的辨证关系及其发生机制
简述影响DIC发生发展的因素
试述感染性休克的病人易伴发DIC的可能机制。
参考资料 ：
1．张启良 凝血与抗凝血平衡紊乱 主编 陈主初 病理生理学 人民卫生出版社： 2006，166-189
2．Yu Yanqiu ＆Zhang Haipeng.Coag会计资格ulation-Anticoagulation Balance And Imbalance Of Haemostatic System..In; Pathophysiology.主编王建枝 金惠铭 北京：人民卫生出版社，2005 ,123～134
3．张海鹏 凝血与抗凝血平衡紊乱 主编 金惠铭 病理生理学 人民卫生出版社：2004，158-175
4．张启良 弥散性血管内凝血 主编 王迪浔金惠铭人体病理生理学 人民卫生出版社：2002，1066-1080
5．孙继文 弥散性血管内凝血 主编苏静怡 病理生理学 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社1991，104-116
病例讨论：
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。
妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直,眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿,血压80/50mmHg，脉搏95次/分,细速,尿少。
实验室检查（括号内是正常值)：Hb70g/L（110 ～ 150 /L )，RBC外周血见裂体细胞；血小板85 ´109/L（100～300 ´109/L)，纤维蛋白原1.78g/L（2～4g/L)；凝血酶原时间20.9秒（12～14秒)，鱼精蛋白副凝试验（3P试验)阳性（阴性)。尿蛋白+++，RBC++。
试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。
