溶血性贫血

溶血性贫血(hemol~icanemia)是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血。主要特点是贫血、黄疽、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。骨髓有相当于正常造血能力6-8倍的代偿潜力，因此当红细胞破坏增加，但骨髓造血功能足以代偿时可不出现贫血，称为溶血性疾病。我国溶血性贫血约占同期贫血病人的10％-15％。各种溶血性贫血在不同地区和民族中的发生率不同。   
    [临床分类]  根据红细胞被破坏的原因，将溶血性贫血分为遗传性和获得性两大类。按溶血发生的场所可分为血管外溶血和血管内溶血。遗传性是红细胞本身的缺陷，获得性均为红细胞外来因素引起。临床上多倾向于按发病机制分为红细胞内异常和红细胞外异常所致的溶血性贫血。见表6-3。
   [病因与发病机制]
1．	病因  引起溶血性贫血的主要病因，见表6-3
表6.3  溶血性贫血的分类和主要病因
1．红细胞内异常所致的溶血性贫血	
（1）遗传性红细胞膜结构与功能缺陷：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘细胞增多症、遗传性口形细胞增多症	
(2)遗传性红胞胞内酶缺乏；G-6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏等	
(3)遗传性血红蛋白病：珠蛋白肽链量的异常一海洋性贫血、珠蛋白肽链质的异裳，异常血红蛋白病	
(4)获得性细胞膜锚连膜蛋白(GPI)异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿	
2．红细胞外异常所致的溶血性贫血	
(1)免疫因素：新生儿溶血性贫血、血型不合输血后溶血、自身免疫性溶血性贫血《温抗体或冷抗体型)、药物性免疫性溶血性贫血(奎尼丁、青霉素、甲基多巴等)	
(2)感染因素：疟疾(原虫)、传染性单核细胞增多症(病毒)、支原体肺炎(支原体)	
(3)化学因素：苯肼、铅等	
（4）生物因素：蛇毒、毒草中毒	
（5）物理和机械因素：大面积烧伤、人造心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋尿	

    2．发病机制    
(1)溶血原因  正常红细胞形态呈双凹圆盘形，具有很大的可塑性及变形能力，这样保证了红细胞能通过狭小的微循环管道而不被破坏，红细胞的这种特性依赖于红细胞膜、酶和血红蛋白的正常，三者之一异常均可使红细胞膜的完整性遭受破坏而溶血。此外红细胞受到抗体、补体、物理和机械因素及化学毒物等侵袭，也可遭受破坏而引起溶血。   
1)红细胞膜异常  红细胞膜主要含蛋白及脂类两部分。红细胞膜上有许多酶，其中最重要的是ATP酶,负责膜内外钾、钠、钙离子的转运，井水解ATP供细胞代谢的能量。如ATP含量降低，膜离子的通透性发生改变，红细胞内钠、钙离子堆积，造成红细胞破裂。红细胞膜的正常结构是保证红细胞的变形能力和柔韧性的重要条件。在溶血性疾病中，红细胞膜的异常有4种情况：①红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞增多症是由于细胞膜异常，红细胞呈球形，易被脾脏破坏；②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K＋漏出和Na＋增加等，使红细胞的稳定性发生改变；③红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在单核－巨噬细胞系统破坏，如自身免疫性溶血性贫血；④红细胞化学成分的改变；如无β脂蛋白血症，使红细胞呈棘状。
    2)红细胞酶和能量代谢异常  红细胞能量来源仅通过无氧酵解和磷酸戊糖旁路两条途径产生，参与两条途径重要的酶如丙酮酸激酶、葡萄糖6－磷酸脱氢酶任何一种酶发生缺陷，可引起红细胞能量代谢异常，致使红细胞膜完整性受损而引起溶血。  
    3)血红蛋白异常  血红蛋白分子结构的异常，使分子间易发生聚集或形成晶体，导致红细胞膜硬度增加，无法通过直径比它小的微循环而被单核-巨噬细胞所吞噬，常见于海洋性贫血。
    4)物理和机械因素  人工心脏瓣膜对红细胞易产生机械性损伤。大面积烧伤可使红细胞变为球形易遭破坏。弥散性血管内凝血在微血管内形成网状结构的纤维蛋白条索，红细胞粘附在其表面，受血流的冲击而发生破裂，或红细胞强行通过条索间的网孔时发生破裂，称为微血管病性溶血性贫血。
    5)化学毒物或生物毒素对红细胞的直接损害，如苯、铅、蛇毒等直接破坏红细胞膜蛋白和脂类，使膜溶解。
    (2)溶血场所
    1)血管外溶血  即由单核-巨噬细胞系统，主要由脾脏破坏红细胞。多见于遗传性球形细胞增多症、温抗体自身免疫性溶血性贫血等慢性溶血。另外，骨髓内的幼红细胞，在释人血液循环前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，也是一种血管外溶血。
    2)血管内溶血  指红细胞在血液循环中被破坏，血红蛋白直接进入血浆。常见血型不合输血后溶血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿、感染等所致的急性溶血。
    (3)异常红细胞的清除  血管内溶血时血红蛋白可从肾排除，形成血红蛋白尿。血管外溶血时，红细胞如被脾脏所吞噬裂解，释放出的血红蛋白可分解为铁、珠蛋白和卟啉，卟啉分解为游离胆红素，在肝细胞中形成结合胆红素通过胆汁排出；胆汁中的结合胆红素经肠道细菌作用后还原成粪胆原，大部分随粪便排出，少部分通过肾随尿排出，称为尿胆原。
    [临床表现]  分为急性和慢性两种：    
    1．急性溶血  起病急，突然寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛及呕吐、腹痛等，这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。可出现血红蛋白尿，病人多有明显贫血、黄疽，严重者可发生周围循环衰竭。溶血产物可引起肾小管细胞坏死和管腔阻塞，最终导致急性肾衰竭。
    2．慢性溶血  起病缓慢，症状轻，有贫血、黄疽、脾大三大特征。由于长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害。
    溶血伴有的黄疽称溶血性黄疽，黄疽的有无除取决于溶血的程度外，还和肝处理胆红素的能力有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疽。
    [实验室及其他检查]
    1. 一般实验室检查  可确定是否为溶血。
    (1)红细胞破坏增加的检查
    1)红细胞数和血红蛋白量有不同程度下降，血清游离胆红素含量增高，尿胆原、粪胆原增加。
    2)血清结合珠蛋白降低  血清结合珠蛋白是血液中的一组糖蛋白，在肝脏中产生，正常血清含量500-1500mg/L。血管内溶血时，结合珠蛋白与游离血红蛋白结合，使血清中结合珠蛋白降低。    
3)血红蛋白尿  当血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白的结合能力时，多余的血红蛋白可从肾小球滤出，部分被肾小管重吸收。一般血浆中游离血红蛋白量大于1300mg／L时可出现血红蛋白尿。
    4)含铁血黄素尿  主要见于慢性血管内溶血。急性血管内溶血，需经几天后含铁血黄素尿测定才阳性，并可持续一段时间。
    5)红细胞寿命缩短  是诊断溶血最可靠的指标。正常红细胞半衰期为25-32天，溶血性贫血时明显缩短。
    (2)红细胞代偿性增生的检查    
    1)网织红细胞增多  可达5％-20％。溶血性贫血时，因血红蛋白酌分解产物刺激造血系统，导致骨髓幼红细胞的代偿性增生。
    2)周围血液中出现幼红细胞  主要为晚幼红细胞。
    3)骨髓幼红细胞明显增加  以中幼和晚幼细胞为主，形态多正常。
    2．特殊检查  可确定溶血类型。  
    (1)红细胞脆性试验  遗传性球形细胞增多症时红细胞脆性增加，珠蛋白生成障碍性贫血脆性降低。 
    (2)抗人球蛋白试验(Coombs试验)  阳性可考虑为自身免疫性溶血性贫血。阴性者，若血中发现大量的球形红细胞，可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步进行红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。
    (3)酸溶血试验(Ham试验)  有血红蛋白尿者应作酸溶血试验，以排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。
    [诊断要点]  主要根据病人有贫血、黄疽、脾大和血红蛋白尿等溶血的临床表现，实验室检查提示有红细胞破坏，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据可诊断。若病史中有引起溶血的病因，则更加支持诊断，再作特殊化验检查以明确溶血性贫血的类型。
    [治疗要点]  
    1．病因治疗  如葡萄糖6－磷酸脱氢酶缺乏症病人应避免感染和服用氧化性药物或进食蚕豆等。化学毒物或药物引起的溶血，避免再次接触或服用。加强输血管理，预防血型不合输血后溶血。
    2．肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂  主要治疗免疫性溶血性贫血，糖皮质激素也可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿，常用药物有泼尼松、氢化可的松、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和环孢素等。
    3．脾切除  对遗传性球形红细胞增多症效果较好，贫血可能永久改善。对需要大剂量激素维持的自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症及部分海洋性贫血，也可考虑。
    4．输血  输血可暂时改善病人情况，但应严格掌握适应证。在自身免疫性溶血性贫血，输血可提供大量补体和红细胞，易加重溶血。部分阵发性睡眠性血红蛋白尿病人输全血可诱发溶血。上述两种疾病应输洗涤红细胞。较重的海洋性贫血须长期依赖输血，但过多输血可造成血色病。
    [常用护理诊断、措施及依据]    
    1．活动无耐力  与贫血引起全身组织缺氧有关。
    护理措施参见本章第三节“缺铁性贫血”。
2．潜在并发症  周围循环衰竭。
    (1)病情监测  观察病人生命体征及神志的变化，注意贫血、黄疽有无加重，尿量、尿色有无改变，记录24h出入量。及时了解化验结果，如血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血胆红素浓度等。
    (2)给氧  对缺氧症状重者给予吸氧，以缓解组织缺氧症状。
    (3)用药护理  用糖皮质激素期间应注意避免感染；用环磷酰胺应指导病人多饮水，每日饮水量3000ml以上，防止出血性膀胱炎；用环孢素应定期检查肝、肾功能。
    (4)输液和输血的护理  遵医嘱静脉输液，以稀释血液，使破坏的红细胞、血红蛋白碎片迅速排出体外，避免发生血液循环障碍、组织坏死以及肾衰竭。贫血严重时，输血是起效最快的治疗方法。输血时，护士必须严格按操作规程执行。血液取回后最好立即输入，不要放置过久或加温输人，血液温度超过37℃会造成红细胞变形、破坏而致溶血。输血前认真核对配血单床号、姓名、血型、Rh因子、血量及血液成分，输血后严密观察病人反应。对血型不合的输血反应，护士应能及时辨认。常见症状有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腰背四肢酸痛，严重者出现酱油色尿、血压降低、休克，甚至急性肾衰竭。其表现轻重常取决于输人血液量的多少。怀疑有血型不符可能时，应立即停止输血，同时报告医生，并迅速作好抢救准备。对免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等病人，即使血型相符，输入补体或红细胞等也可能使溶血加重，因此更需要严密观察，同时还要注意病人全身不良反应、黄疽、贫血有无加重，生命体征有无变化等。
    [其他护理诊断1
    1．疼痛  与急性溶血及肝脾肿大不适有关。
    2．知识缺乏  缺乏疾病有关诱因的防护知识。
    3．潜在并发症  急性肾衰竭。
    [保健指导]
    1．给病人讲解疾病的有关知识，使其做到主动预防，减少发作。阵发性睡眠性血红蛋白尿病人忌食酸性食物和酸性药物，如维生素C、阿司匹林、苯巴比妥、磺胺等，避免精神紧张、感染、过劳、妊娠、输血及外科手术等诱发因素，以减少血红蛋白尿发生。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏者应禁食蚕豆及蚕豆制品和氧化性药物，如伯氨喹、奎宁、磺胺、呋喃类、氯霉素、维生素K等，不要过度劳累，保持心情舒畅，避免精神刺激。海洋性贫血病人也应避免使用氧化性药物，对有脾功能亢进和白细胞减少者，应注意个人卫生和预防感冒。自身免疫性溶血性贫血病人应避免受凉，部分病人的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽量避免。
    2．教会病人如何判断巩膜黄染及尿色改变，如血尿等。怀疑病情加重时，应及时带尿液去医院检查。
    3．注意休息和营养。适宜的体育锻炼有助于增强体质和抗病能力，但活动量以不感觉疲劳为度，保证充足的休息和睡眠。指导病人在溶血发作期间减少活动或卧床休息，多饮水，注意保暖，避免受凉。进食高蛋白、高维生素食物。
    4．指导遗传性溶血性贫血病人在婚前、婚后应做遗传咨询，以减少溶血性疾病的发生，对蚕豆病高发区，应广泛进行卫生宣传，做好指导预防工作。
    [预后]  红细胞膜缺陷性溶血性贫血病人多数经脾切除后，症状、血象迅速改善，少数因并发肾衰竭、颅内出血、心力衰竭而死亡，预后不良。蚕豆病多数病人经及时治疗后，病情很快好转，再服蚕豆仍可引起溶血，少数因急性肾衰竭抢救不及时而死亡。а海洋性贫血Hb Bart’s综合征无存活者，胎儿期即死亡，HbH一般病情稳定，除应激状态时(感染等)血红蛋白下降，一般可正常生活；静止型与标准型海洋性贫血可与正常人一样生活，但应注童可遗传给下一代；纯合子β海洋性贫血病人多于幼年因继发感染、严重出血、血色病致心力衰竭等而死亡，即使活到成熟期，也有发育障碍；中间型及杂合子β海洋性贫血多能存活至成年；多数阵发性睡眠性血红蛋白尿病人生存期为5-10年，部分病人可生存20年以上，死亡原因有脑血管意外、肾衰竭，也可因转变为急性白血病或再生障碍性贫血而死亡，少数病人可转化为骨髓纤维化，随时间的推移病情可减轻。自身免疫性溶血性贫血病人多数病程较长，溶血反复发作，经积极治疗，病死率明显下降，继发性病例继发于各类感染，预后较好。
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