自发性气胸 pneumothorax

一、概述
空气进入胸膜腔引起胸腔积气和肺萎缩，称为气胸（pneumothorax）。
气胸在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸(spontaneous pneumothorax)。
1．继发性气胸　继发于肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、尘肺等；有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。
2．特发性气胸　常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。
非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。
　　航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。
抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。
二、护理评估
（一）症状、体征
1．胸痛　患者常在持重物、屏气、剧烈运动时诱发，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样。
2．呼吸困难　呼吸困难的程度与胸腔内积气多少及基础的肺功能有关。
如原有肺功能良好，肺萎缩20%病人也无明显呼吸困难，否则，即使肺萎缩10%也有明显呼吸困难。
严重呼吸困难时，病人常不能平卧，被迫坐起，并有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。
血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。
3．咳嗽　可有刺激性咳嗽。
4．体征  胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸动度减弱或消失；语颤减弱或消失，气管移向健侧；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降，有液气胸时，则可闻及胸内振水声。
（二）临床类型　
　　根据脏层胸膜破口的情况及发生后对胸腔内压力的影响，可分为三种类型。
1．闭合性（单纯性）气胸　在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升。
2．张力性（高压性）气胸　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外，其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，常可引起急性心肺功能衰竭。
3．交通性（开放性）气胸　因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。　　
（三）辅助检查　
X线检查：是诊断气胸的重要方法（见图1-1-23）。胸片可见患侧透亮度增高，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状；如果并发胸腔积液或积血，则见液平面（液气胸）。
三、治疗原则
治疗原则是使肺尽早复张、消除病因、减少复发。
（一）保守治疗　积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化。
患者应严格卧床休息，酌情预以镇静、镇痛等药物。
吸氧可加快胸腔内气体的吸收。积极治疗原发病、镇咳祛痰、支持疗法。
（二）排气疗法
1．闭合性气胸　每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。
2．高压性气胸　病情急重，危及生命，必须尽快排气。
（1）紧急排气　
紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。
（2）胸腔闭式引流　适用于各类气胸、液气胸及血气胸。（图）
使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。
插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。
（3）连续负压吸引  （图）。

3．交通性气胸　
积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息或者安装水封瓶引流后，可能自行封闭；
若呼吸困难明显，或有慢性肺功能不全者，负压吸引，不能奏效者可经胸腔镜行粘连烙断术。
若无禁忌，必要时亦可考虑开胸修补破口或对原发病灶根治。                          
（三）原发病及并发症的处理　
积极治疗原发病及诱因，预防和处理继发细菌感染
四、护理诊断及措施
1．低效性呼吸型态　与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。
护理目标  呼吸困难减轻或能逐渐恢复正常呼吸。
护理措施  应特别注意做好排气疗法的护理。
（1）术前简要说明：排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以取得病人的理解与配合。
（2）胸腔闭式引流术：
①术前需严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。
②引流瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平，
③将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.5～2cm，以确保病人的胸腔和引流装置之间为一密封系统；引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应距离液面5cm以上；
④必要时按医嘱连接好引流装置，注意保持压力在-8～-12cm之间，避免过大的负压吸引对肺的损伤。
（3）保证有效的引流　
①引流瓶应放在低于病人胸部的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体返流进入胸腔。妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。
②保持引流管通畅，密切观察引流管的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自液面逸出；必要时，让病人做深呼吸或咳嗽，如有波动，表明引流通畅，若波动不明显，液面无气体逸出，病人无胸闷、呼吸困难，可能病人的肺组织已复张；若病人呼吸困难加重，发绀、大汗、气管偏向健侧等，应立即通知医生紧急处理。
③为防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，应根据病情定期捏挤引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。）
④妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人翻身活动，又要避免过长扭曲受压。
（4）注意观察：引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。
（5）严格执行无菌操作：引流瓶上的排气管外端用1～2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。每日更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒。伤口专用敷料每1～2日更换1次，如敷料有分泌物渗湿或污染，应及时更换。
（6）搬动病人：需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动过程中发生引流滑脱、漏气或引流液返流等意外情况。更换引流瓶：应先将近心端引流管用双绀夹住，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。
（7）深呼吸和咳嗽练习：鼓励病人每2h进行一次深呼吸和咳嗽练习，或吹气球，以促进受压萎陷的肺组织扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。应尽量避免用力咳嗽。
（8）拔管：引流管无气体逸出1~2天后，再夹闭管1天，病人无气急、呼吸困难，透视或摄片见肺已全部复张时，应做好拔管的准备。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常应及时处理。
2．疼痛：胸痛　与胸膜腔压力变化、引流管置入有关。
五、健康指导
1．告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。
2．指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸缓解后1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。　　
3．告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。

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