缺铁性贫血

    缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。在出现贫血之前的阶段称为缺铁。缺铁性贫血是贫血中最常见的一种，以生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高。全球约有6-7亿人患有缺铁性贫血。在多数发展中国家，约2／3的儿童和育龄妇女缺铁，其中1／3患缺铁性贫血。在发达国家—，亦有约20％的育龄妇女及40％的孕妇患缺铁性贫血，儿童的发病率高达50％，而成年男性为10％。    
    [铁的代谢]
    1．铁的分布  铁在体内广泛分布于各组织。正常成人体内含铁总量为3-4．5g，其中血红蛋白铁约占67％，贮存铁29％，余下的4％为组织铁，存在于肌红蛋白及细胞内某些酶类中。正常男性的，贮存铁约为1000mg，女性仅为300-400mg。体内的铁大致可分为功能状态铁(包括血红蛋白、肌红蛋白、酶和辅因子、转铁蛋白结合的铁)和贮存铁(以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于单核-巨噬细胞系统中)两大部分。
    2. 铁的来源和吸收  正常人制造新生红细胞每天需铁约20-25mg，大部分来自体内衰老红细胞破坏释放的铁。每天从食物中吸收约1～1．5mg的铁，即可维持体内铁的平衡。含铁量较丰富的食物有肉类、肝、蛋黄、豆类、海带、发莱、紫菜、木耳及香菇等，而乳类含铁量最低。肉类食品中的肌红蛋白所含铁可完整地直接被吸收，吸收率约为20％。植物铁多为三价的胶状氢氧化铁，易与植物中的植酸、丹宁酸等结合为不溶性的铁复合物，影响其吸收；吸收率约为1％-7％。铁的主要吸收部位在十二指肠及空肠上段。影响铁吸收的因素常有：①胃：酸和维生素C能使三价铁还原成二价铁，以便于吸收，同时可使铁稳定在溶解状态，防止再氧化为三价铁。蛋白质分解后的氨基酸、酰胺及胺类也可促使铁成为溶解状态，促进铁的吸收；②肠粘膜能根据体内贮存铁的情况，调节其吸收。当体内贮存铁丰富，铁的吸收就减少，相反则增多。正常人铁的吸收率约为10％，当缺铁时吸收率可增至30％-40％。
    3．铁的转运和利用  经肠粘膜进入血浆的亚铁(Pe2＋)大部分被铜蓝蛋白氧化为高铁(Fe3＋)后，与血浆中的转铁蛋白结合(每一分子的转铁蛋白可与两个Fe3＋结合)成为转铁蛋白复合体即血清铁，将铁运送到需要的各组织中，主要是骨髓中幼红细胞，在细胞内铁与转铁蛋白分离，再次还原成Fe2＋，然后在线粒体内与原卟啉相结合成为血红素，血红素再与珠蛋白结合生成血红蛋白。
  生理情况下，转铁蛋白仅33％-35％与铁结合，血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力，正常男性为2490-3870µg／L，女性为2040-4290cal。正常血清铁：男性为760~1580µg／L，女性为600~1730µg／L。转铁蛋白饱和度：血清铁÷总铁结合力×100％。
  4．铁的贮存及排泄  人体内的铁除身体能利用的量外，多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾和骨髓等器官的单核-巨噬细胞系统中。铁蛋白是以磷酸氧化高铁的形式存在，能溶于水，当体内需铁量增加时，可再被动用。含铁血黄素是铁蛋白部分变性、部分被溶酶体作用分解的降解物，可被亚铁氰化钾染成蓝色，不溶于水，因此不易再被利用。正常人每天铁排泄甚微，并与吸收量保持平衡。正常男性每天排泄铁不超过1mg，女性每天排泄1-1．5mg，主要由粪便排泄。育龄妇女主要通过月经、妊娠、哺乳而丢失。
  [病因与发病机制]
    1. 需铁量增加而摄人不足  成年人每天铁需要量约为1-2mg，婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期的妇女需铁量增加，如果饮食中缺少铁则易引起缺铁性贫血。人工喂养的婴儿，以含铁量较低的牛乳、谷类为主要饮食，如不及时补充含铁量较多的食品，也可引起缺铁性贫血。
2. 铁吸收不良  铁主要在十二指肠及空肠上段吸收，胃大部切除及胃空肠吻合术后，可影响铁的吸收。胃酸缺乏、小肠粘膜病变、肠道功能紊乱、服用抗酸药以及H2受体拮抗剂等均可影响铁的吸收。
3．铁损失过多  慢性失血是成人缺铁性贫血最多见、最重要的原因，反复多次小量失血可使体内贮存铁逐渐耗竭，如消化性溃疡出血、肠息肉、肠道癌肿、月经过多、钩虫病、痔出血等。此外，反复发作的阵发性睡眠性血红蛋白尿亦可因血红蛋白由尿中排出而致缺铁。
    [临床表现]  本病是慢性渐进性的，有一般贫血的表现，如面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心悸气短、耳鸣等。由于缺血、缺氧，含铁酶及铁依鞍酶的活性降低，病人可伴有以下特征：    
    l营养缺乏  皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发于枯易脱落，指(趾)甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至反甲。    
    2．粘膜损害  表现口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)，其特点为吞咽时感觉有食物粘附在咽部。
    3．胃酸缺乏及胃功能紊乱  吸收不良、食欲缺乏、便稀或便秘。约1／3病人有慢性萎缩性胃炎。
    4．神经、精神系统异常  如易激动、烦躁、头痛、好动、发育迟缓、体力下降等，以儿童多见。少数病人有异食癖，喜吃生米、泥土、石于等。约1／3病人出现神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视神经水肿、智能障碍等。
    [实验室及其他检查]    
    1．血象  典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞体积较正常小，形态不一，中心淡染区扩大。MCV、MCHC值降低，血红蛋白降低，网织红细胞正常或略升高。血小板计数高低不一。严重病例可出现三系细胞减少；
    2．骨髓象  红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小、染色质颗粒致密、胞浆少。粒细胞和巨核细胞无明显变化。骨髓涂片染色示骨髓细胞外铁消失，铁粒幼细胞极少或消失。
    3．生化检查  血清铁(S1)在500µg／L以下；血清总铁结合力(TIBC)增高，大于3600µg／L；转铁蛋白饱和度(TS)小于15％；血清铁蛋白(SF)测定可准确反映体内贮存铁情况，低于12／µg／L可作为缺铁依据，但易受多种因素的影响。此外，红细胞游离原卟啉(FEP)在缺铁或铁利用障碍(如慢性疾病)时其值升高，常大于4．5µg／gHb(FEP／Hb比值)，表示血红素的合成有障碍，为诊断的一项较灵敏的指标。
    [诊断要点]  包括缺铁性贫血的诊断及明确病因或原发病；根据某些针对性的检查，如大便隐血试验、尿常规检查、肝和肾功能、胃镜检查，以及有寄生虫感染、慢性失血、机体需铁量增加等病史，诊断病因或原发病。再根据有贫血的症状和体征，以及实验室检查可诊断。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血三个阶段，其分别的诊断标准为：
    1．缺铁(称潜在性缺铁期)  仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白小于12~g／L或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞小于10％或消失，细胞外铁缺如，但血红蛋白及血清铁等指标正常。
    2．缺铁性红细胞生成  红细胞摄人铁较正常时为少，除血清铁蛋白小于12µg／L外，转铁蛋白饱和度小于15％，FEP大于4．5µg／gHb，但血红蛋白的含量并不减少，故血红蛋白检查正常。
    3．缺铁性贫血  红细胞内血红蛋白明显减少，呈小细胞低色素性贫血。除上述各项指标外，血红蛋白低于正常最低值。
    [治疗要点]
    1．病因治疗  病因或原发病确诊后，要积极治疗，这是纠正贫血、防止复发的关键环节。   
    2．铁剂治疗  补充铁剂以口服方法作为首选。每天服元素铁150-200mg。常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁。注射铁剂的指征为：口服铁剂后胃肠道反应严重、无法耐受；消化道吸收障碍，如胃肠吻合术后、萎缩性胃炎、慢性腹泻；严重消化道疾病，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎等；·以及病情要求迅；速纠正贫血，如妊娠晚期的病人等。注射铁剂前，必须计算应补铁剂总量，避免过量致铁中毒。计算公式为：注射铁总量(mg)；(正常Hbg／dl—病人Hbg／d1)× 300+500。常用右旋糖酐铁，成人首剂为50mg，肌内注射，如无不适第2次100mg，以后每周注射2-3次，直至完成总量。
    3．中药治疗  不良反应少，有效率达97％。主要药物为皂矾、山楂、陈皮、半夏、
茯苓和甘草。
    [常用护理诊断、措施及依据]
    1．活动无耐力  与贫血引起全身组织缺氧有关。
    (1)病情监测  注意观察病人贫血的症状、体征，评估其活动的耐受能力，了解病
人的主要化验结果，如血红蛋白、网织红细胞等，以判断病人贫血程度。
    (2)休息与活动  休息可减少氧的消耗。根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划，取得病人的合作，逐步提高病人的活动耐受水平。轻、中度贫血病人或缓慢发生贫血的病人，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，待病情好转逐渐增加活动量。妥善安排各种护理及治疗时间，使病人有充分时间休息。教会病人在活动中自测脉搏，脉搏》100次／分，应停止活动。必要时在病人活动时给予协助，防跌倒。重度贫血伴显著缺氧症状者应卧床休息，减少心脏负荷，同时抬高床头，利于肺扩张、以及肺泡内气体的交换；保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩，妨碍血红蛋白将氧释放到组织而加重缺氧。   
    (3)给氧  严重贫血病人应给予氧气吸人，以改善组织缺氧症状。    
    (4)输血或成分输血的护理  遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，缓解机体缺氧。必须注意控制输注速度，严重贫血者速度宜慢，输入量每小时应少于lmL／kg，防止因心脏负荷过重而诱发心力衰竭。
    2．营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。
    (1)饮食护理  向病人及家属说明进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的必要性，强调均衡饮食以及适宜的进食方法：①铁是合成血红蛋白的必要元素，且其主要来源于食物。②含铁丰富的食品，如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带及木耳等。③偏食是造成缺铁性贫血的主要原因之一，故饮食要多样化。血红蛋白的合成需要氨基酸，为保证蛋白质的有效利用，必须给予糖类、脂肪以补充热量，因此在补铁钓同时需给予高蛋白和高热量的食物。富含维生素的食品有助于铁的吸收。④消化不良者，应少量多餐。食欲降低者应经常变换食物品种，提供色、香、味俱全的饮食。口腔炎或舌炎影响食欲者，避免进食过热或过辣的刺激性食物，进食前后予口腔护理。贫血病人由于胃肠粘膜缺氧，消化液分泌减少和胃肠功能紊乱，易出现消化不良，因此适当的活动以促进食物消化是必要的。
    (2)用药护理
    1)口服铁剂的护理  给予口服铁剂时向病人说明其注意事项：①口服铁剂易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐及胃部不适，饭后或餐中服用可减少反应，如不能耐受可从小剂量开始。②避免与牛奶、茶、咖啡同时服，因茶中鞣酸与铁结合成不易吸收物质，牛奶含磷较高，均可影响铁的吸收。此外，应避免同时服用抗酸药(碳酸钙和硫酸镁)以及H2受体拮抗剂等，这些药物均可抑制铁的吸收。③口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙齿染黑。④服铁剂期间，大便会变成黑色，是由于铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应作好解释，以消除病人顾虑。⑤铁剂治疗后自觉症状可很快减轻；网织红细胞数逐渐上升，1周左右达高峰，以后又降至正常，其增加可作为铁剂治疗有效的指标；Hb 2周左右开始升高，约1-2个月恢复至正常。在Hb完全正常后，病人仍需继续服用铁剂3-6个月，或在SF>50µg／L后再停药，目的是补足体内贮存铁。
    2)注射铁剂的护理  采用深部肌注并经常更换注射部位，以促进吸收，避免硬结形成。药液的溢出可引起皮肤染色，故应强调注射技术：①不要在皮肤暴露部位注射；②抽取药液人空针后，更换针头注射；③可采用“Z”型注射法或留空气注射法，以免药液溢出。注射铁剂不良反应除局部肿痛外，尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹，严重者可发生过敏性休克，故注射时应备有肾上腺素。部分病人用药后可出现尿频、尿急，应嘱其多饮水。
    [其他护理诊断]
    1．口腔粘膜改变  与贫血引起口腔炎、舌炎有关。
    2．知识缺乏  缺乏有关人体营养需要的知识。
    3．焦虑  与记忆力减退，导致学习、工作能力下降有关。
    4．有感染的危险  与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。
    5．潜在并发症  贫血性心脏病。
    [保健指导]
    1．护土应帮助病人及家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，介绍缺铁性贫血的常见原因，说明消除病因和坚持药物治疗的重要性，以及适当休息与活动、提供含丰富营养饮食的意义，使其主动配合治疗。给病人及家属讲明缺铁性贫血可能出现的一些神经精神系统的症状，说明这些症状是暂时的，只要坚持治疗，根治病因，这些症状会很快消失。
    2．休息和饮食指导  注意生活起居，轻度贫血者可照常工作，注意休息和营养。中度以上贫血者，可散步或做力所能及的活动，活动量以不加重疲劳感或其他症状为度，以促进食欲及体力的恢复。指导病人和家属选择含铁丰富的食品，饮食宜多样化，并切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱。建议病人和家属用铁锅炒菜、煮饭，可得到一定量的无机铁。
    3．用药指导  根据医嘱处方按时、按量服用。服药时避免同时食用影响铁剂吸收的物质。定期门诊检查血象。
4．注意保暖和个人卫生，预防感染。    
5。重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育，如婴幼儿生长迅速应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的食品，合理搭配膳食。提倡母乳喂养，及时增加适当辅食品；以谷类或牛奶为主食的婴幼儿食品中可加入适量铁剂，可用提纯的Hb强化食品或饼干等作为断奶食品。青少年要改变不良的饮食习惯，做到不挑食、不偏食，摄人足量的动物食品、新鲜蔬菜和水果。妊娠后期、哺乳期妇女、早产儿2个月左右可给小剂量铁剂预防缺铁。及时治疗各种慢性出血，如月经过多、消化性溃疡、肛痔出血等。在钩虫病流行地区加强普查普治。
    [预后]  缺铁性贫血的预后主要取决于原发病是否．能彻底治疗。若原发病能及时得到彻底的治疗，通过纠正不良的饮食习惯、注意营养平衡以及补充铁剂可使血红蛋白较快地恢复正常。
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