再生障碍性贫血

    再生障碍性贫血(aPlasticanemia)简称再障，是由多种原因致造血干细胞的数量减少和(或)功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减少。临床主要表现为进行性贫血、感染和出血。在我国1986-1988年再障发病率为0．74／10万，其中重型再障为0．14／10万，以青壮年居多，男性略高于女性。
    [病因与发病机制]    
    1．病因  按病因明确与否分为原发性和继发性再障。约有一半以上病人找不到明确原因，称为原发性再障；在继发性再障的因素中以药物、化学、物理因素和病毒感染较为常见。
    (1)药物及化学物质  已知有高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、合霉素、磺胺药、保泰松、苯巴比妥、阿司匹林、抗癫痫药、吲哚美辛、甲巯咪唑、卡比马唑、异烟肼等，其中以氯霉素最多见，约13％-30．9％的病人病前有服氯霉素史，多数与用药剂量和疗程无关，而与个人的敏感性有关，后果较为严重。化学物品中骨髓抑制毒物以苯及其衍生物为主，如油漆、塑料、染料、杀虫剂等，这类化学物品对骨髓的抑制作用与其剂量有关，只要接受了足够的剂量，任何人都会发生再障。长期与苯接触比一次大剂量接触危险性更大。
    (2)物理因素  各种电离辐射如X射线、丁射线及其他放射性物质等可因阻碍DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞的数量减少，对骨髓微循环和基质也有损害。
    (3)病毒感染  风疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒(特别是非甲非乙型肝炎病毒)均可引起再障。
    (4)其他因素  少数阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等疾病可演变成再障。
    2．发病机制  再障的发病机制目前尚未完全阐明，认为可能与以下因素有关。
(1)造血干细胞内在缺陷(“种子”学说) 
(2)造血微环境支持功能缺陷(“土壤”学说)  
    (3)异常免疫反应损伤造血干细胞(免疫学说)  
    (4)遗传倾向  
    [临床表现]  主要临床表现为进行性贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结多无肿大，依据临床表现的严重程度和发病缓急将再障分为急性型和慢性型。
1．急性再障(重型再障I型)  较少见。起病急、发展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的延长出现进行性贫血。常见严重的皮肤、粘膜出血，如皮肤瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔出血，口腔血泡；内脏出血也相当常见，如消化道出血(呕血或血便)、持续阴道出血或月经量明显增多等，多数病例有眼底出血，甚至可发生颅内出血，常为病人死亡的主要原因之一。皮肤、粘膜反复感染，常波及内脏，以肺炎、败血症常见，治疗困难，感染不易控制。若不经治疗，病人多在6-12个月内死亡。    
2．慢性再障  较多见。起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现；感染、出血较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化(重型再障Ⅱ型)
表现同急性再障，预后极差。急慢性再障的区别见表6-2。
表6-2  急慢性再障的区别
	急性再障	慢性再障	
起病	急	缓	
出血和感染	严重，常发生在内脏，可发生败血症	轻，以皮肤、粘膜出血和上呼吸道感染多见	
血象	中性粒细胞计数<0．5×109／L
血小板计数<20×109／L
网织红细胞绝对值<15×109／L	中性粒细胞>0．5×109／L
血小板>20×109／L
网织红细胞绝对值>15×109／L	
骨髓象	多部位增生极度减低	增生减低或活跃，常有增生灶	
病程和预后	病程短，预后不良
多于6～12月内死亡	病程长，预后较好，少数死亡	

    [实验室及其他检查]
    1．血象  呈正细胞贫血，全血细胞减少，但三种细胞减少的程度不一定平行，少数病例呈两系细胞减少或血小板减少，可出现畸形血小板。网织红细胞绝对值低于正常，重型再障血象减低更为严重，而两型淋巴细胞相对值增高。    
2．骨髓象  骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，脂肪滴增多。急性型：骨髓增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少，无巨核细胞。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。慢性型骨髓增生减低或呈灶性增生，因此不同部位骨髓增生减低不一致，但巨噬细胞均减少。
[诊断要点]  主要根据病人有进行性贫血，伴出血和感染，脾不大；血象检查全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低，骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒非造血细胞增多，巨核细胞减少，排除其他全血细胞减少的疾病可诊断。应仔细询问病史，特别是服药史，放射线或化学物品接触史，以了解其病因。   
    重型再障的血象诊断标准为：网织红细胞<1％，绝对值<15×109/L；中性粒细胞绝对值<0．5×109／L；血小板<20×109／L。
    [治疗要点]    
    1．去除病因  去除或避免再接触周围环境中有可能导致骨髓损害的因素，禁用对骨髓有抑制的药物。
    2．支持和对症治疗    
    (1)预防和控制感染  做好个人卫生和环境的清洁消毒，减少感染机会。发生感染时，早期用强力抗生素，以防止感染扩散。    
    (2)止血  皮肤、鼻粘膜出血可用糖皮质激素。出血严重或内脏出血可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆(FEP)。
    (3)输血  输血是主要的支持疗法。特别是成分输血，如浓缩红细胞，对于粒细胞减少并发严重感染者可输白细胞混悬液。   
    3．雄激素  为治疗慢性再障的首选药，有效率56％。其作用机制可能是刺激肾脏产生更多的红细胞生成激素，并直接作用于骨髓刺激红细胞生成；常用丙酸睾酮50～100mg肌内注射，每日或隔日1次，疗程至少4个月；或用睾丸酮衍生物司坦唑醇(康力龙)口服，但对肝脏有一定损害，为目前治疗慢性再障的常用药物。
    4．免疫抑制剂  抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，能够抑制病人T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，是目前治疗重型再障的主要药物。环孢素(CYA)选择性作用于T淋巴细胞，可用于急、慢性再障。临床上也常用大剂量甲泼尼龙或丙种球蛋白治疗重型再障。   
    5．造血细胞因子  主要用于重型再障，一般在免疫抑制剂治疗的同时或以后应用，有促进血象恢复的作用。包括粒细胞集落刺激因子(rhG~CSF)、粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)、红细胞生成激素(EPO)和白介素-3(IL-3)。    
    6．骨髓移植  主要用于重型再障。临床多采用HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同种异基因骨髓移植，可使50％-80％的病例长期存活。最适时机是年龄不超过40岁，未接受输血、未发生感染。
    7．胎肝细胞输注(FLI)  妊娠3-6月的胎肝中存在丰富的多能造血干细胞，因此胎肝细胞输注治疗再障有一定疗效。
    8．脐血输注  脐带血是胎儿外周血的一部分，含有丰富的造血干细胞和多种造血刺激因子，有利于病人免疫功能的调节。此外，还含有较多的红细胞、白细胞和血小板。故可作为造血干细胞的来源代替骨髓，也可代替输血，改善临床症状。
    9．其他  脾切除，但应严格掌握适应证；应用骨髓兴奋剂，如一叶秋碱、硝酸士的宁等。
    [护理评估]
    1．病史
    (1)询问病人就诊的原因及主要症状，活动后有无心悸、气短，有无头晕、咳嗽、咽痛、胸痛、尿频、尿急、尿痛、肛周疼痛以及头痛、视力模糊、呕血、便血、阴道出血等，是以贫血症状为主，还是以出血、感染症状为主；病人起病的缓急、主要症状的持续时间，患病后是否经过治疗及所用药物，若应用丙酸睾酮，需了解使用时间及疗效，用药后有无不良反应等。    
    (2)病人在居住区和工作环境是否接触有害物质，如苯类、放射线等；起病前数周至数月是否服用过易致再障的药物，如氯霉素、磺胺、吲哚美辛、阿司匹林等，是否患过病毒性感染，如呼吸道感染、各型肝炎等。对育龄期妇女，尚需注意询问妊娠、生育情况，再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。
    (3)再障病人常因反复和严重的贫血、出血和感染；治疗效果差而感到生命受到威胁，常出现恐惧、紧张，情绪低落，对治疗失去信心。女青年病人常由于使用丙酸睾酮引起男性化而烦恼。同时应了解家庭成员对病人疾病的认识、态度，家庭经济状况和社会支持系统等。
2．身体评估    
    (1)一般状态  注意病人的生命体征变化，有无体温升高、脉搏增快、呼吸频率和节律改变、血压下降以及视力变化等。对主诉头痛、视力模糊的病人，应注意检查瞳孔。病人的营养状况，皮肤的弹性、体重有无减轻或增加等。    
(2)皮肤、粘膜检查  甲床、舌、唇、睑结膜及手掌皮肤是否苍白及其程度；皮肤有无出血点、瘀点、瘀斑以及红、肿、溃烂，面部有无痤疮；口腔、鼻腔、牙龈粘膜有无出血和溃疡，肛周有无脓肿等。
     (3)心、肺检查  心界是否扩大，心率是否增快，有无肺部罗音等。
    3．实验室及其他检查  血红蛋白、白细胞、血小板计数是否低于正常值及其程度网织红细胞绝对值是否低于正常；骨髓象是否增生低下，且巨核细胞减少。
[常用护理诊断]
1．活动无耐力  与贫血有关。
2．有感染的危险  与粒细胞减少有关。
3．有损伤的危险：出血  与血小板减少有关。
4. 自我形象紊乱  与丙酸睾酮引起的不良反应有关
[目标]    
1．病人能耐受一般活动，生活自理。
2．能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，减少或避免感染的发生。
3．能采取正确、有效的预防措施，减少或避免加重出血。
4．能正确认识和理解现存身体外形的变化，自觉坚持遵医嘱用丙酸睾酮。
[护理措施及依据]
1．	活动无耐力 
护理措施参见本章第三节“缺铁性贫血
2，有感染的危险
护理措施参见本章第二节。
3．有损伤的危险：出血
护理措施参见本章第二节。
4．自我形象紊乱
    (1)心理护理  首先要与病人及其家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励病人讲出关心的问题。向病人及家属讲解有关用药知识，说明雄激素类药物是治疗慢性再障较有效的药物，但需要2-3个月才见效；介绍有关不良反应，如面部痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、乳房缩小、性欲增加等，说明病情缓解后逐渐减药，不良反应会消失。帮助病人认识不良心理状态对身体康复不利，在病情允许的情况下，鼓励病人学会自我护理，适当进行户外活动，增加适应外界的能力。同时鼓励病人要与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，增强康复的信心，积极配合治疗。
    (2)用药护理  丙酸睾酮为油剂，不易吸收，常可形成硬块，甚至发生无菌性坏死。故需深部缓慢分层肌内注射，并注意轮换注射部位，经常检查局部有无硬结，发现硬结及时理疗，以促进吸收和防止感染。嘱病人经常用温热水洗脸，不要用手抓痤疮，以预防感染。司坦唑、达那唑对肝脏有损害，治疗过程中应定期检查肝功能。ATG和ALG治疗可出现超敏反应、出血加重和血清病(如猩红热样皮疹、发热、关节痛)等不良反应，用药期间应注意保护性隔离，预防出血和感染，密切观察病人有无药物的不良反应出现。定期监测血红蛋白、白细胞总数及网织红细胞计数，通常药物治疗1个月左右网织红细胞开始上升，接着血红蛋白升高，经3个月后红细胞开始上升，而血小板上升需要较长时间。    
    [评价]
    1．病人活动后心悸、气短等症状减轻或消失，能耐受一般活动，生活能自理。
    2．能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，未发生感染。
    3．能描述引起或加重出血的危险因素，并能采取正确、有效的预防措施，减少或避免了引起或加重出血。出血能得到及时发现和处理。
    4．能正确认识和理解现存身体外形的变化，自觉坚持遵医嘱用丙酸睾酮。
    [其他护理诊断]
    1．预感性悲哀  与治疗效果差、反复住院有关。
    2．知识缺乏  缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。
    [保健指导]
    1．向病人及其家属说明该病治疗周期长，获效后也要坚持较长时期的维持巩固。故良好的生活护理极为重要，为病人创造一个清洁卫生、愉悦氛围的环境，有利于疾病的恢复。
    2．指导病人学会自我照顾，如注意个人卫生和饮食卫生，切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，饮食要清淡、营养；学会调理情绪，保持心情舒畅；适当参加户外活动，如散步、打太极拳，注意劳逸结合；注意保暖，避免受凉；按时服药；避免外伤，以及防治出血的简单方法等。
    3．介绍本病的常见原因，说明药物需在医生指导下使用，平日不可随便用药，特别是对造血系统有害的药物，如氯霉素、磺胺、保泰松、安乃近、阿司匹林等。坚持按医嘱治疗再障，定期门诊复查血象，以便了解病情变化。
    4．因职业关系长期接触毒物，如放射性物质、农药、苯及其衍生物的人员，应让他们对工作环境的危害有所认识，以便提高自我保护意识及能力，作好防护工作，严格遵守操作规程，加强营养，定期检查血象。
    [预后]  再障的预后依分型、骨髓衰竭的程度、病人的年龄及治疗是否及时而定。重型再障预后差，约1／3-1／2病人于数月至1年内死亡，常死于颅内出血和严重感染。慢性再障预后较好，经积极治疗约有80％的病人病情缓解；若治疗不及时，可迁延不愈，甚至转为重型再障。少数慢性再障病人可完全恢复。
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