第五节  胃    癌

胃癌(gastric carcinoma)是人类常见的恶性肿瘤，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二|位。其发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1，发病年龄以中老年居多，55—70岁为高发年龄段。一般而言，有色人种比白种人易患本病。日本、智利、俄罗斯和爱尔兰为高发区，而北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低。我国的发病率亦较高，尤以西北地区发病率最高，中南和西南地区则较低。全国平均每年死亡率约为16／10万。
[病因与发病机制]  胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程，一般认为其发生是下列因素共同参与所致。    
1. 饮食与环境因素  不同国家和地区发病率的明显差异，说明本病与环境因素有关。流行病学研究结果表明，长期食用霉变食品、咸菜、烟薰和腌制鱼肉，以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。烟薰和腌制食品中含高浓度的硝酸盐，后者可在胃内受细菌硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。高盐饮食致胃癌危险性增加的机制尚不清楚，可能与高浓度盐造成胃黏膜损伤，使黏膜易感性增加而协同致癌作用有关。
2．幽门螺杆菌感染  1994年WHO宣布幽门螺杆菌是人类胃癌的I类致癌原，其诱发胃癌的可能机制有：幽门螺杆菌导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；幽门螺杆菌是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化作用而起致癌作用；幽门螺杆菌的某些代谢产物促进上皮细胞变异；
3. 遗传因素  从胃癌发病具有家族聚集倾向和可发生于同卵同胞的现象，认为其发生与遗传密切相关。致癌物质对遗传易感者更易致癌。
4. 癌前状态  胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡，
1、慢性萎缩性胃炎：
       CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变。
2、胃息肉：
       炎性息肉：多<2cm, 癌变率低。
       腺瘤性息肉：癌变率高, >2cm的广基息肉。
3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，   
           残胃癌发生率约0.6%～2.5%。
4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%。
癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化，如：肠型化生和异型增生。
肠型化生：分小肠型和大肠型。
异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间

['病理]  胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上发生在胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见。根据癌肿侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌，早期胃癌是指癌组织浸润深度不超过黏膜下层，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜层或浆膜层外组织则为晚期胃癌。
进展期胃癌在临床上较早期胃癌多见，根据其形态类型又分为I型：又称息肉型，肿瘤呈息肉状隆起向胃腔内生长，最少见；Ⅱ型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起明显，境界清晰，较常见；Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常粘膜边界不清，最常见；Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌细胞弥漫浸润，伴纤维组织增生，可导致胃壁增厚、僵直，即皮革胃(1initisplastica)，若肿瘤局限于胃窦，可造成狭窄，少见。
胃癌有4种扩散方式：①直接蔓延侵袭至相邻器官；②淋巴转移：胃的淋巴系统与锁骨    上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结(Virchow’snode)；③血行播散：最常转移到肝，其次是肺、腹膜及肾上腺，晚期病人可占60％以上；④种植转移：癌细胞侵出浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显结节状板样肿块。    
    [临床表现]
    1．症状    
    (1)早期胃癌：早期多无症状，部分病人可出现消化不良表现。   
    (2)进展期胃癌：上腹痛为最早出现的症状，可急可缓，开始仅有上腹饱胀不适，餐后加重。继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，最后逐渐加重而不能缓解。病人常同时有    胃纳差、体重进行性下降。胃壁受累时可有早饱感，即虽感饥饿，但稍进食即感饱胀不适；    贲门癌累及食管下端时可出现吞哂困难；胃窦癌引起幽门梗阻时出现严重恶心、呕吐；黑便    或呕血常见于溃疡型胃癌。转移至身体其他脏器可出现相应的症状，如转移至骨骼时，可有    全身骨骼剧痛；转移至肝可引起右上腹痛、黄疽和(或)发热；：转移至肺可引起咳嗽、咯血、呃逆等；胰腺转移则会出现持续性上腹痛并放射至背部等。    
    2．体征  早期胃癌多无明显体征，进展期主要体征为腹部肿块，多位于上腹部偏右，呈坚实可移动结节状，有压痛。肝脏转移可出现肝大，并扪及坚硬结节，常伴黄疽，腹膜转    移时可发生腹水，出现移动性浊音。远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活    动。直肠指诊时在直肠膀胱间凹陷可触及一架板样肿块。此外，某些胃癌病人可出现伴癌综合征，包括反复发作的浅表性血栓静脉炎(Trousseau征，Trousseau’ssign)、黑棘皮病(皮肤皱褶处有色素沉着，尤其在两腋)和皮肌炎等，可有相应的体征，有时可在胃癌被察觉前出现。    
    3．并发症  可并发胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等。
    [实验室及其他检查]
    1．血常规检查  多数病人有缺铁性贫血。    
    2．粪便隐血试验  呈持续阳性。    
    3．内镜检查  内镜直视下可观察病变部位、性质，并取黏膜作活组织检查，是目前最可靠的诊断手段，早期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷，一片变色的黏膜，或粗糙不平    呈颗粒状，有时不易辨认；进展期胃癌可表现为凹凸不平、表面污秽的肿块或不规则较大溃疡，常见渗血及溃烂，目前亦用超声内镜fendoscolfiicoltrasonography，EUS)检查，它是一种将超声探头引入内镜的检查，可判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度，对肿瘤侵犯深度的判断准确率可达90％，有助于区分早期和进展期胃癌。    
    4．X线钡餐检查  早期胃癌可表现为局限性表浅的充盈缺损；或呈边缘锯齿状不规则的龛影；或黏膜有灶性积钡，胃小区模糊不清等征象。进展期胃癌X线的诊断率可达90%以上。凸人胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损：溃疡型表现为龛影位于胃转廓之    内，边缘不整齐，周围黏膜僵直，蠕动梢失，并见皱襞中断现象；浸润型胃癌表现为胃壁僵直，蠕动消失，胃腔狭窄。
    [诊断要点]  确诊主要依赖内镜和活组织检查及X线钡餐检查。早期确诊是根治胃癌的重要条件，有下列现象者应及早或定期进行胃镜检查：①40岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良，或突然出现呕血或黑粪者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经内科治疗2个月，X线检查显示溃疡而增大者；⑤X线检查胃息肉>2cm者；⑥胃切除术后10年以上者。   
    [治疗要点]  
    1. 手术治疗  是目前唯一有可能根治胃癌的方法，治疗效果取决于胃癌的病期，癌肿侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，一般首选胃部分切除术，如已有局部淋巴结转移，则应同时予以清扫。对进展期病人，如无远处转移，应尽可能手术切除。    
  2．化学治疗  应用抗肿瘤药物辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。联合化疗亦可用于晚期胃癌不能施行手术者，常用药物有氟尿嘧啶(fluorouracil，5-FU)，、丝裂霉素(mitomydn，M／VIC)、替加
匿裹(tegafur，FT-207)、阿霉素(adriamycin，DM)等。
  3．内镜下治疗  对早期胃癌可在内镜下行高频电凝切除术、光动力治疗、内镜下激光等治疗。内镜下微波凝固疗法可用于早期胃癌以及进展期胃癌发生梗阻者。
4. 支持治疗  应用高能量静脉营养疗法以提高病人的体质，使其能耐受手术和化疗；此外，香菇多糖、沙培林等，能调节机体免疫力，在胃癌治疗上有一定的作用。
[常用护理诊断／问题，措施及依据]
1．疼痛、腹痛  与癌细胞浸润有关。    
  (1)观察疼痛特点：注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、岖血及黑便等症状。如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。    
(2)止痛治疗的护理
 1)药物止痛：遵医嘱给予相应的止痛药，目前治疗癌性疼痛的主要药物有：①非麻醉镇痛药。(阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等)，②弱麻醉性镇痛药(可待因、布桂嗪等)③强麻醉性镇痛药(吗啡、哌替啶等)；④辅助性镇痛药(地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等)。给药时应遵循WHO推荐的三阶梯疗法，即选用镇痛药必须从弱到强，先以非麻醉药为主，当其不能控制疼痛时依次加用弱麻醉性及强麻醉性镇痛药，并配以辅助用药，采取复合用药的方式达到镇痛效果。
2)病人自控镇痛(patientcontrolanalgesia，PCA)：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，病人可自行间歇性给药。该方式用药灵活，可根据病人需要提供合适的止痛药物剂量、增减范围、间隔时间，从而做到个体化给药。可在连续性输注中间歇性地增加药，从而控制病人突发的疼痛，克服了用药的不及时性，减少了病人对止痛药的总需要量和对专业人员的依赖性，增加了病人自我照顾和对疼痛的自主控制能力
(3)精神支持：病人在知晓自己的诊断后，预感疾病的预后不佳，加之躯体的痛苦，会出现愤怒、抑郁、焦虑、甚至绝望等负性心理反应，而病人的负性情绪又会加重其躯体不适；因此，护理人员应与病人建立良好的护患关系，运用倾听、解释、安慰等技巧与病人沟通，表示关心与体贴，并及时取得家属的配合，以避免自杀等意外的发生。耐心听取病人自身感受的叙述，并给予支持和鼓励。同时介绍有关胃癌治疗进展信息，提高病人治疗的信心；指导病人保持乐观的生活态度，用积极的心态面对疾病，树立战胜疾病、延长生存期的信心。此外，协助病人取得家庭和社会的支持，对稳定病人的情绪，也有不可忽视的作用。
(4)使用化疗药的护理：遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。具体用药护理参见第六章第五节“白血病”的护理。
(5)其他护理措施：参见本章第二节“腹痛”的护理。
2．营养失调：低于机体需要量  与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关。
(1)饮食护理i让病人了解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。提供清洁的进食环境，并注意增加食物的色、香、味，增进病人的食欲。
(2)静脉营养支持：对贲门癌有吞咽困难者，中、晚期病人应按医嘱静脉输注高营养物    质，以维持机体代谢需要。幽门梗阻时，可行胃肠减压，同时遵医嘱静脉补充液体。
    (3)营养监测：定期测量体重，监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。    
    [其他护理诊断／问题]
    1. 有感染的危险  与化疗致白细胞减少、免疫功能降低有关。   
    2．预感性悲哀  与病人知道疾病的预后有关。    
    3．活动无耐力  与疼痛及病人机体消耗有关。
    4．有体液不足的危险  与幽门梗阻致严重呕吐有关。
    [健康指导]   
    1．疾病预防指导  对健康人群开展卫生宣教，提倡多食富含维生素C的新鲜水果、蔬    菜，多食肉类、鱼类、豆制品和乳制品；避免高盐饮食，少进咸菜、烟薰和腌制食品；食品贮存要科学，不食霉变食物。对胃癌高危人群如中度或重度胃黏膜萎缩、中度或重度肠化、    不典型增生或有胃癌家族史者应遵医嘱给予根除幽门螺杆菌治疗。对癌前状态者，应定期复    查，以便早期诊断及治疗。  
    2．病人一般指导  指导病人生活规律，保证充足的睡眠，根据病情和体力，适量活动，增强机体抵抗力。注意个人卫生，特别是体质衰弱者，应做好口腔、皮肤黏膜的护理，防止继发性感染。指导病人运用适当的心理防卫机制，保持乐观态度和良好的心理状态、以积极    的心态面对疾病。
    3．治疗指导  指导病人合理使用止痛药，并应发挥自身积极的应对能力，以提高控制疼痛的效果。嘱病人定期复诊，以监测病情变化和及时调整治疗方案。教会病人及家属如何    早期识别并发症，及时就诊。
    [预后]  进展期胃癌如不治疗，存活时间平均约1年。胃癌在根治术后5年的存活率取    决于胃壁受累深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌不伴淋巴结转移者预后    好，术后5年存活率可达95％以上；当累及黏膜同时有局部淋巴结转移者，预后稍差，5年存活率约82％；如肿瘤已侵及肌层或深达浆膜层，预后不佳。
   
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