答题思路
病历摘要：男性，30岁。主诉：右眼视力下降１个半月，自觉右眼前有黑影，视物发暗变形，无眼红、眼痛史。三年前左眼曾有同样情况，经治疗约一年视力有恢复。最近患者工作紧张。检查：视力右4.6（0.4)，左4.9（0.8)。双外眼未见异常。屈光间质清晰。小瞳眼底检查：双视乳头正常，视网膜动脉稍细，静脉正常，右眼黄斑部稍隆起，有黄白色点状物，左眼黄斑部色素紊乱、中心凹光反射暗淡。
1.提问：为了作出初步诊断，还需作哪些检查？
A.散瞳详查眼底
B.眼眶CT检查
C.核磁共振检查
D.中心视野检查
E.视诱发电位
F.视网膜电图
G.眼底荧光血管造影
H.眼电图
I.眼部Ｂ超
J.屈光检查
答案：ADG
解题思路：要充分理解问句含意，即你所选择的检查项目，应当是“为了作出初步诊断”所必需。此问有10项备选答案，其中第1、4、7、10项是正确的。因为，凡怀疑为眼底疾病者，均应当首先散瞳检查眼底，这是一个基本原则。荧光眼底血管造影在眼底病的诊断与鉴别诊断中具有十分重要的作用。视力不正常者，应常规验光，以确认是否存在屈光不正。既然已经怀疑为黄斑疾病，且患者有眼前黑影的主诉，因此作中心视野检查有助于诊断。而第2、3、9项所列的检查不必进行，尤其是眼部CT和核磁共振检查，不仅检查费用昂贵，且在眼底病的诊断和鉴别诊断中并无重要价值，因此，除确有眼内占位性病变之怀疑，否则对一般眼底病是不必作这几项检查的。第5、6、8项属电生理检查，对了解视神经、视网膜的功能状态有重要价值，但不是确诊所必需，所以这几项检查选或不选都不算错。
提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黄斑部稍隆起，有黄白色斑点状渗出物，中心凹光反射消失。荧光眼底血管造影：动脉期右眼黄斑区见荧光渗漏，呈“冒烟样”扩大。中心视野：右眼中央有8度左右相对性暗点，左眼未见异常。医学全.在.线www.med126.com
2.提问：根据病史及初步检查，考虑双眼患有哪些疾病？
A.双眼远视
B.右眼弱视
C.双眼老年性黄斑变性
D.右眼脉络膜炎
E.右眼中心性浆液性视网膜脉络膜病变（中浆)
F.右眼黄斑囊样水肿
G.右眼视神经视网膜炎
H.左眼陈旧性中心性视网膜脉络膜病变
I.双眼遗传性黄斑变性
J.右眼脉络膜血管瘤
答案：AEH
解题思路：根据病史及提示，诊断已相当明确，即第1、5、8项是正确的，其诊断依据充分。而其它各项均是错误的。右眼视力下降而不能矫正至正常，是由眼底病变所致，而不能用弱视来解释。从患者的年龄、黄斑区病变特点及荧光眼底血管造影表现来看，也不支持老年性黄斑变性，遗传性黄斑变性，黄斑囊样水肿，大泡状视网膜脱离，视神经视网膜炎及脉络膜血管瘤等诊断。在回答此问时，容易出现的问题是漏答第1项。有的医生认为远视只是中浆的一个表现，或认为远视是次要诊断可以忽略，这显然不符合题意。而应该根据题目的要求，把所有能够成立的诊断均找出来。
3.提示：Amsler氏方格表检查：右眼线条弯曲，方格变形，变小约1／3，左眼线条稍呈凹形，方格不缩小。
提问：本病引起视物变形的病理机制是什么？
A.远视散光
B.复性远视散光
C.黄斑区视网膜下积液，将神经上皮层推起向前弯曲，使视觉细胞间彼此位置发生改变
D.原发性视网膜脱离累及黄斑区
E.黄斑部玻璃疣
F.黄斑囊样水肿
G.黄斑区浆液性视网膜脱离，使视细胞的正常排列平面发生改变
H.黄斑区瘢痕化
I.黄斑区深层出血
J.视网膜神经纤维层束状缺损
答案：CG
解题思路：引起视物变形的原因有多种，而此问强调的是“本病”视物变形的发生机制。因而备选答案中第３、７项是正确的，这两项实际上是同一含意的不同表述。散光、视网膜脱落、黄斑囊样水肿等虽也可引起视物变形，但不是中浆发生视物变形的构成因素。本病不发生视网膜视神经纤维层缺损，也无玻璃疣，伴黄斑出血及瘢痕化者亦极为罕见，所以，这几项也显然不是本病视物变形的原因。
4.提问：本例患者中心暗点出现的原因是什么？
A.右眼黄斑部出血
B.右眼黄斑部水肿
C.右眼黄斑部裂孔
D.右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离
E.右眼黄斑区视网膜色素上皮层脱离
F.右眼球后视神经炎
G.右眼黄斑变性
H.右眼视杆细胞功能损害
I.右眼黄斑区视锥细胞功能损害
J.右眼视网膜神经纤维层束状缺损
答案：DEI
解题思路：中心视野是检测黄斑及其周围约30度区域的视网膜功能变化情况的。该患者右眼视野有中心暗点，说明黄斑区功能有损害。其发生机制如第4、5、9答案所述，答案第2项由于没有反映病变的实质因而是一个无效答案。而另几项答案均是错误的。
