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2010心血管内科高级职称考试试题答案/2010心血管内科副高职称试题-案例题
更新:2009/11/20 字体:


答题思路
病历摘要:患者男性,60岁。18时聚餐,饮39度白酒约250ml(平时可饮同类酒400ml而不醉),半小时后出现阵发性腹痛,伴恶心,于20时来院急诊。有高血压病史8年,平时服心痛定10mg,每日三次,血压波动在20~24/12~13.3kPa。平时无胸闷及心绞痛。体检:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压20/10kPa。心律齐,肺听诊无异常,腹软,剑突下压痛(士),无腹肌紧张,四肢活动正常。
1.提问:急诊时的诊断应考虑哪些急性病?
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
D.也急性胃肠炎
E.心绞痛
F.高血压病
G.急性心肌梗塞
H.脑血管意外
I.胃穿孔
J.急性酒精中毒
答案:ABCDI
解题思路:阅读病历摘要可归纳出病人的特点:①老年男性病人;②有高血压病8年;③有聚餐及饮酒诱因;④急性发作上腹痛伴恶心;⑤体检血压较平时略低;⑥无腹膜刺激征;⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求,对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病,所以在选择答案时应考虑可能的范围。而且病人是急诊,且提问的是哪些急性疾病,故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中,高血压病已存在8年,平时服心痛定,血压控制在20~24/12~13.3kPa,而此次患病后的血压是20/10kPa,比平时略低,而不急剧升高,虽然高血压病是存在的,但不属提问中的急性疾病,因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容,而选出相应的答案,才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml而不醉,此次病前只饮39度白酒250ml,而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状,因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因,故消化系统的几种疾病都是有可能的,应是正确答案。至于有无脑血管意外,应予考虑,因病人年龄60岁,有高血压病史,加上饮酒的诱因,是有可能出现脑溢血或脑梗塞的,但患者无意识障碍,无瞳孔改变,无脑膜刺激征,无肢体功能障碍,故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时,比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为没有典型的心绞痛症状,亦无心电图资料,因此很难肯定其有或无。但是患者年龄60岁,有高血压病8年,有聚餐及饮酒诱因,出现阵发性上腹痛,且伴有恶心,血压又比平时略低,这些情况对一名心血管科医生来说,也是心血管病变的线索,尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞,可以表现为腹痛及恶心,所以是不能轻易放过的,但却无充分的根据,因此可以暂时作为无效答案,等待有关资料补充后再进一步分析。
2.提问:急诊应进行哪些主要的检查?
A.血常规
B.床边心电图
C.腹部平片
D.头颅CT检查
E.大便常规及潜血试验
F.血清淀粉酶测定
G.纤维胃镜检查
H.血清心肌酶测定
答案:ABCF
解题思路:在回答此问时,要紧密结合病历摘要,抓住病人的特点,准确理解提问。从8项备选答案来看,检查着重是针对两个方面,一是腹部疾病,另一个是心血管疾病。而且是主要的检查项目,并非全面检查。抓住了这些,很快便可确定进行头颅CT检查是错误的,因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检查除了能了解病人的血红蛋白,红细胞情况之外,还可以排除腹部感染性疾病;拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻,血清淀粉酶测定目的在于排除急性胰腺炎,值得注意的是,一般在发病后4~5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人,有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史,测定血中淀粉酶是需要的,即使是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看,病人无胃穿孔或消化道大出血的征象,纤维胃镜检查是一种介入性检查,尚无明确的检查指征。而对该病人是否做大便常规及潜血试验无关紧要,可作为无效答案。所以,第1、3、6三项答案是正确的,第7项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项,作为老年高血压病患者,有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状,需要排除心脏疾病,故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言,心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查以CK的升高最早,平均在发病后6小时开始升高,24小时达高峰,2~4天恢复到病前水平;谷一草转氨酶(AST)一般要在发病后6~12小时始升高;乳酸脱氢酶(LDH)升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室,即使有急性心肌梗塞,其酶亦在正常范围之内,因此不是首选的检查。但是作为一个心血管科的医生,虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查,以了解其动态变化,不仅对诊断有帮助,而且可以观察病情变化。但对一些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查,也不能说错,所以此项检查列为无效答案较为合适。医学.全在.线www.med126.com

3.提示:进一步体检,病人神志清,颈软无抵抗,心肺听诊无异常,腹软,上腹部无明显压痛及反跳痛,无包块,墨菲氏征阴性,叩诊肝浊音界存在,四肢运动正常,病理征阴性,血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L,N0.78,CK100u/L。
提问:此时可以排除以下哪些疾病?
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E.心绞痛
F.脑血管意外
G.胃穿孔
答案:BCFG
解题思路:回答这个问题,主要是进行鉴别诊断,测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看,病人神志清醒,颈软无抵抗,亦无头痛之主诉,四肢运动正常,病理征阴性,这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现,尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就是病人有恶心,假如是脑血管意外,导致颅内压升高而引起恶心,则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢,而病历和提示中这些均不存在,故从这点也可以排除脑血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛,但腹壁始终是柔软的,无压痛及反跳痛,也就是说无腹膜刺激征,且肝浊音区存在,所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无腹膜刺激征,加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛,所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理,急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。

4.提示:床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv,STV1、2压低0.075mv,病人出现胸骨下段压榨样疼痛。
提问:该病人明确的诊断有以下哪些?
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性下壁心肌梗塞
D.变异型心绞痛
E.高血压病
F.急性心包炎
G.胆心综合征
答案:CE
解题思路:当病人进行床边心电图检查以后,发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv,诊断已较明确,但仍须对ST段抬高进行鉴别,主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于:急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后,且ST段呈凹面向上,亦即马鞍型,其抬高幅度较小,一般小于5mm,而且出现的导联较广泛,多数伴有窦性心动过速和低电压,而且在急性期尚无心包积液时,可有持续胸痛及心包摩擦音,这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联,呈弓背向上型,无窦性心动过速及低电压,无心包摩擦音,因此可以排除急性心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间,尤其是后半夜更易发生,而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性,尤其是在迷走神经兴奋时更易出现,而此病人在饮酒之后发作,心率亦较快,处于交感神经兴奋的状态下。第三点,变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些,而且随心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图,尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好,因为此病人有高血压病史8年,年龄60岁,发病前有饮酒诱因,有胸骨下段压榨样疼痛,其ST段抬高是呈弓背向上,而且抬高达1.lmv,并有对应导联的ST段压低,所以诊断急性心肌梗塞是毫无疑问的。还请考生注意,提问是明确的诊断有哪些,那显然应包括高血压病。而胆心综合征则罕见有ST段呈弓背向上型的抬高,所以不予考虑。

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