2012年度普通内科副主任医师考试模拟试题(六)
【临床表现】
临床表现随累及关节而异。一般起病隐匿，进展缓慢。主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。
（一)症状
1．疼痛 疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒。由于软骨缺乏感受疼痛的神经纤维，疼痛多为关节内高压刺激关节囊内痛觉神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下微骨折，或骨赘、关节周围肌肉以及滑液中前列腺素和其他细胞因子刺激滑膜感觉神经末梢所致。
2．晨僵和黏着感 晨僵提示滑膜炎的存在。医学.全在线www.med126.com但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人下肢关节。
3．其他症状 随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。
（二)体征
1．关节肿胀 因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。
2．压痛和被动痛 受累关节局部可有压痛，伴滑膜渗出时更加明显。医.学全在线提供www.med126.com有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。
3．关节活动弹响（骨摩擦音) 以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。
4．活动受限 由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。
（三)常见受累关节及其临床特点
1．手 手OA多见于中、老年女性，以远端指间关节最常累及，也可见于近端指间关节和第一腕掌关节。疼痛和压痛不太明显。特征性表现为指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，位于远端指间关节者称Heberden结节，位于近端指间关节者称Bouchard结节。具遗传倾向，常母女均罹患。医.学全在线提供www.med126.com部分患者可出现屈曲或侧偏畸形。第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。
2．膝 膝OA早期以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生于上下楼时。体格检查可见关节肿胀、压痛、骨摩擦音以及膝内翻畸形等。少数患者关节周围肌肉萎缩，多为失用性。
髌骨关节OA也称髌骨软化，主要发生在青年人，与创伤有关。
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3．髋 髋关节OA多见于年长者，男性患病率较高。主要症状为隐匿发生的疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时可集中于膝而忽略真正病变部位。体格检查可见不同程度的活动受限和跛行。
4．足 足OA以第一跖趾关节最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。跨囊炎可引起肿胀和疼痛。体征可见骨性肥大和外翻。跗骨关节也可累及。
5．脊柱 脊柱OA包括骨突关节OA和椎间盘退行性变，骨突关节OA和椎间盘退行性变是两个不同的病理过程。骨突关节OA和其他关节OA相同，椎间盘退行性变多伴有椎体唇样骨赘，两者密切相关，常同时存在，以颈、腰段多见。表现为局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。
（1)颈椎OA：最多见于第5颈椎。颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节引起。脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音和吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失，甚或突然跌倒，但不伴意识障碍。
（2)腰椎OA：多见于第3至第5腰椎。骨突关节受累可引起腰痛。椎间盘病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神经根刺激可引起髋关节局部疼痛而不向下放射，应注意鉴别。
6．其他部位 肩锁关节、颞下颌关节、肘关节也可累及。
（四)骨关节炎的特殊类型
1．全身性OA 多见于中年以上女性，有明显家族聚集倾向。典型表现累及多个指间关节，有Heberden结节和Bouchard结节，还同时存在上述至少三个部位如膝、髋、脊柱的累及，关节功能预后良好。此型OA之所以被列为特殊类型，乃因除上述临床表现外，还与HLA-A1、B8等遗传基因相关。提示本病的发生，是在某种遗传背景的基础上，被某种环境因素触发所致。
2．侵蚀性炎症性OA 起病和全身性OA相似，但有明显的发作性炎症表现。主要累及指间关节，受累关节可发生冻胶样囊肿、不同程度的疼痛和压痛。医.学全在线提供www.med126.com放射学检查可见关节软骨丧失、骨赘形成、软骨下骨板硬化和明显的骨侵蚀。后期可发生骨性强直。医学.全在线www.med126.com本病可持续多年，但最终大多没有症状。早期轻型病例只有少数软骨下骨囊性变，与全身性OA难以鉴别。
3．弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH) 多见于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他关节也可累及。特点为椎体前方韧带波浪状钙化，以胸椎最多见；脊柱外肌腱、韧带附着点如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位也可发生。症状轻微以至没有疼痛，脊柱可有中度活动受限。无椎间关节及骶髂关节累及，与HLA-B27不相关，可与强直性脊柱炎鉴别。
4．快速进展性OA 发病机制不清。多见于髋关节，其他关节也可发生，疼痛剧烈，关节间隙于短期内明显变窄，故名。学者认为6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。
