2.提问：急诊应进行哪些主要的检查？
A．血常规
B．床边心电图
C．腹部平片
D．头颅CT检查
E．大便常规及潜血试验
F.血清淀粉酶测定
G．纤维胃镜检查
H．血清心肌酶测定
答案：ABCF
解题思路：在回答此问时，要紧密结合病历摘要，抓住病人的特点，准确理解提问。从8项备选答案来看，检查着重是针对两个方面，一是腹部疾病，另一个是心血管疾病。而且是主要的检查项目，并非全面检查。抓住了这些，很快便可确定进行头颅CT检查是错误的，因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检查除了能了解病人的血红蛋白，红细胞情况之外，还可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻，血清淀粉酶测定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在发病后4～5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人，有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史，测定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看，病人无胃穿孔或消化道大出血的征象，纤维胃镜检查是一种介入性检查，尚无明确的检查指征。而对该病人是否做大便常规及潜血试验无关紧要，可作为无效答案。所以，第1、3、6三项答案是正确的，第7项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项，作为老年高血压病患者，有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状，需要排除心脏疾病，故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查以CK的升高最早，平均在发病后6小时开始升高，24小时达高峰，2～4天恢复到病前水平；谷一草转氨酶（AST)一般要在发病后6～12小时始升高；乳酸脱氢酶（LDH)升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范围之内，因此不是首选的检查。但是作为一个心血管科的医生，虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查，以了解其动态变化，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。但对一些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查，也不能说错，所以此项检查列为无效答案较为合适。医学.全在.线www.med126.com
3.提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。
提问：此时可以排除以下哪些疾病？
A．急性胃炎
B.急性胆囊炎
C．急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E．心绞痛
F.脑血管意外
G.胃穿孔
答案：BCFG
解题思路：回答这个问题，主要是进行鉴别诊断，测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看，病人神志清醒，颈软无抵抗，亦无头痛之主诉，四肢运动正常，病理征阴性，这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现，尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就是病人有恶心，假如是脑血管意外，导致颅内压升高而引起恶心，则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢，而病历和提示中这些均不存在，故从这点也可以排除脑血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛，但腹壁始终是柔软的，无压痛及反跳痛，也就是说无腹膜刺激征，且肝浊音区存在，所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无腹膜刺激征，加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛，所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。
4.提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。
提问：该病人明确的诊断有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．变异型心绞痛
E.高血压病
F．急性心包炎
G．胆心综合征
答案：CE
解题思路：当病人进行床边心电图检查以后，发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，诊断已较明确，但仍须对ST段抬高进行鉴别，主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于：急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即马鞍型，其抬高幅度较小，一般小于5mm，而且出现的导联较广泛，多数伴有窦性心动过速和低电压，而且在急性期尚无心包积液时，可有持续胸痛及心包摩擦音，这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联，呈弓背向上型，无窦性心动过速及低电压，无心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间，尤其是后半夜更易发生，而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性，尤其是在迷走神经兴奋时更易出现，而此病人在饮酒之后发作，心率亦较快，处于交感神经兴奋的状态下。第三点，变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且随心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图，尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好，因为此病人有高血压病史8年，年龄60岁，发病前有饮酒诱因，有胸骨下段压榨样疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高达1.lmv，并有对应导联的ST段压低，所以诊断急性心肌梗塞是毫无疑问的。还请考生注意，提问是明确的诊断有哪些，那显然应包括高血压病。而胆心综合征则罕见有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考虑。
5.提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。
提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？
A．绝对卧床
B．持续吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持续心电监护
E．持续静滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．静注速尿促进酒精排泄
H．极化液的应用
I．β一阻滞剂的应用
J．用西地兰或地戈辛
答案：ABCDEF
解题思路：病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而β-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。医.学.全.在.线www.med126.com
6.提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。
提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？
