14．提问：应尽快作什么处理？
A．胸腔穿刺
B．静滴青霉素＋庆大霉素
C．口服消炎痛
D．静滴庆大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．卧床休息
H．注意水电解质及酸碱平衡
答案：BCG
从病史看，病人目前最突出的问题是高热。处理高热乃当务之急。发热处理的关键是针对病因治疗，低热和中等度热一般可不作特殊处理，即使高热病人也不要轻易首先使用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高热怀疑感染所致，则应在必要的实验室检查和各种标本采集后才给予相应抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热并发惊厥或谵妄；③高热休克或心功能不全；④高温中暑等。本例体温为39℃，未排除呼吸系统感染所致发热的可能性，故第2、3、7项处理是正确的，第１、4、6项处理是不必要的，因为患者没有胸部X线检查资料，行胸腔穿刺是错误的，如患者发热即使是呼吸道感染所致，亦为院外感染病因未明，给予静滴庆大霉素亦是不恰当的。患者虽有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，但口服咳必清亦不恰当，因为咳必清为镇静剂；患者尚未确诊为肺结核，给予INH＋RFP＋SM亦是错误的。
提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(一)，3次痰结核菌检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一)。结核菌素试验(一)
15．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？
A．急性血行播散型肺结核
B．结节病
C．白血病肺部表现
D．肺结核支气管播散
E．转移性肺癌
F．肺泡微石症
G．肺霉菌病
H．支气管肺泡细胞癌
答案：AEH
此问的关键是回答"主要考虑哪些疾病"而不是考虑可能有哪些疾病。本例为青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热，胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影，上中下肺野分布均匀，密度较均匀，痰普通致病菌(一)，痰脱落细胞(一)，血白细胞计数正常，虽然痰结核菌涂片检查阴性，但主要还是要考虑"急性血行播散型肺结核"的诊断。在我国现阶段，肺结核仍然是常见病、多发病，本例临床症状及胸部X线片与急性血行播散型肺结核较相符。急性血行播散型肺结核胸片可表现为肺纹理增粗，形成网状影。继之从肺尖到肺底，两肺野网络阴影上布满大小密度分布均匀一致的粟粒状阴影，称为三均匀X线征，此为本病的特征性表现。但近年来，不典型X线表现增多。第5、8项则未能排除。肺是转移性肿瘤最多发生的部位，据统计有30％恶性肿瘤发生肺部转移。肺部转移性肿瘤分血行转移和淋巴转移两种类型，以血行转移为多见，胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影，以中下肺野较密集。常见原发肿瘤有肾癌、甲状腺癌、绒毛膜上皮癌和肝癌等。细支气管肺泡癌多见于5０岁左右的人，起源于肺泡Ⅱ型细胞，再蔓延到细支气管腔，临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类，弥漫型胸片呈广泛分布，以中下肺野较多见，粟粒状或微结节状阴影，密度较高，边缘锐利，如周围有炎性浸润则边缘模糊，肺门增大，肺纹理常无改变，可累及胸膜伴有胸水。医学全在线www.med126.com
第2、3、4、6、7五项诊断可以排除。第2项结节病症状较轻，常有体重减轻、疲乏，少数有低热和咳嗽，表浅淋巴结肿大相当常见，胸片表现可分三个阶段①两侧纵膈及肺门淋巴结肿大；②淋巴结肿大伴有弥漫性网状粟粒状阴影；③淋巴结肿大消失后遗留纤维性病变。本例无表浅淋巴结肿大，无纵膈肺门淋巴结肿大，故结节病可以排除，第3项白血病肺部表现，此病病理上表现为白细胞侵犯肺泡内隔，并沿着支气管和肺血管周围侵犯。胸片表现两肺呈弥漫性、大小不均的粟粒状阴影，以中下肺野显著，肺纹理增粗网状，肺门和纵隔淋巴结肿大，临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大等，与本例不符，故亦可排除。第4项肺结核支气管播散，支气管播散是肺结核病变恶化扩散的一种常见形式。支气管播散即结核性干酪样坏死物质经所属支气管进行播散，病变影象范围可依支气管肺段解剖来确定，例如上叶空洞则常形成下叶播散，X线胸片表现为下叶呈扫帚形分布之斑点或斑片状阴影，肺底部病变较多呈扇形，与本例不符，亦可排除。第6项肺泡微石症，本病较少见，原因不明，有家族性，可发生在任何年龄，儿童及青年多见，多无明显症状，少数可有咳嗽咳痰。胸片可见两肺广泛分布细小砂粒状阴影，密度甚高，边缘锐利，病变多而密集，可在中下肺野形成大片浓密阴影，与本例不符，故可排除。第7项肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状阴影，一般以中下肺野较多，常伴有肺门淋巴结肿大，如病人长期应用抗生素或激素治疗，两肺内出现粟粒阴影则有本病的可能，与本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。
