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胃切除术,胃全切除术
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  [适应症]

  1.肿瘤的体积较大、范围广。

  2.上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。

  3.若肿瘤已侵犯周围脏器,可以联合切除部分附近已受累的脏器,如脾、胰体尾切除;部分横结肠及其系膜;侵及肝左叶可行左叶切除等。

  4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移,不适宜做此手术。

  [术前准备]

  1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者,术前输血纠正。

  2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。

  3.术前全身使用抗生素,一般术前3天开始。

  4.备血、备皮。

  5.插胃管。

  [麻醉]

  气管内插管全麻。

  [体位]

  平卧位。

  [手术步骤]

  1.切口:取上腹正中切口,自剑突至脐,需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突,以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。

  2.探查:进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶,确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系,以确定是否行全胃切除(图1)。

图1

  探查胰、横结肠系膜是否受累时,可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊,进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度(图2),尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况(图3)。

图2
图3

  3.分离胃网膜右血管和胃右血管:将胃结肠韧带继续向右分离,至胰头、十二指肠处,小心分离出胃网膜右动、静脉,分离、切断,用7号线结扎、4号线缝扎(图4)。

图4

  用“S”形拉钩将肝向上拉,将胃向下牵引,暴露出肝胃韧带,于无血管区剪开,小心分离出胃右动、静脉,将其切断、结扎(图5),小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

图5

  处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。

  4.切断十二指肠:取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5~3cm处将十二指肠夹住,于近端夹一把Kocher钳,在两钳之间切断十二指肠(图6)。

图6

  用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织(图7)。若需行空肠代胃,则将十二指肠残端封闭;若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端,准备吻合。

图7

  5.显露胃底和食管下段:右手托起肝左叶,剪开左三角韧带,有血管的部分切断后结扎(图8)。

图8

  用S状拉钩将肝左叶向右上拉开,同时将胃向左侧牵拉,沿肝下缘分离、切断肝胃韧带(图9)。

图9

  分离胃左动、静脉,靠近根部切断、结扎,清扫腹腔动脉周围淋巴结(图10)。

图10

  

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