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迷走神经 选择性胃迷走神经切断术
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  [适应证]

图1 迷走神经切断术三种术式

  主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例,如出血(包括某些应激性溃疡出血)、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单,但术后常有腹胀、腹泻等症状,适用于较重危的病人;后者对术后胃肠道功能扰乱较轻,但手术操作较复杂,适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术,才能使手术完全;近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。只切断胃壁细胞区的迷走神经,而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术,可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性,但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图1]。

  [术前准备]

  同胃引流术。

  [麻醉]

  一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。

  [手术步骤]

  1.体位、切口 同迷走神经干切断术。

  2.显露迷走神经干 拉开肝左外叶,显露食管裂孔。剪开局部腹膜、分离食管及显露神经干的步骤与迷走神经干切断术相同。

⑴拉开迷走神经前干,显露肝支、胃前支 ⑵拉开肝支,切断胃前支

  3.切断胃前支 先用一条胶皮片绕过迷走神经前干轻轻拉开,然后向下扩大小网膜切口。助手把胃向下牵拉,即可见到埋藏于小网膜内的肝支。同样,用胶皮片绕过肝支轻轻提起,并向上逆行分离,即可清楚地见到肝支发出的部位。将肝支轻轻拉开后,在分出处切断胃前支并尽量将其各分支分离到胃小弯处切除[图2 ⑴ ⑵]。

⑶拉开迷走神经后干,显露腹腔支和胃后支 ⑷拉开腹腔支,切断胃后支
图2 选择性迷走神经切断术

  4.切断胃后支 将食管及贲门向左侧牵引,在贲门以上食管右侧的腹膜后疏松组织内,可见到或摸到琴弦样条索,即迷走神经后干,加以分离后,用胶皮片绕过轻轻牵引。然后,嘱助手将胃向下向前牵拉,把前干及其肝支轻轻向右侧拉开。沿后干向下寻找,即可见到或摸到向腹腔动脉丛走行的腹腔支,将其轻轻拉开后,在分出处切断胃后支,并尽量将其各分支分离至胃小弯切除[图2 ⑶ ⑷]。

  5.切断膈上迷走神经胃支 有些胃支可能在前、后干尚未分出肝支和腹腔支以前直接由膈上迷走神经干发出,分布到贲门附近的胃前、后壁。因此,必须分别拉开迷走神经前、后干,在贲门附近逆行向上仔细检查膈上神经干,保留其分布至食管下段的神经纤维,一一切断其分布到贲门附近的胃前、后壁的纤维支。如遗留部分胃支纤维,将有溃疡复发的可能。医学全在线www.med126.com

  6.缝合食管裂孔腹膜 缝合食管裂孔处的腹膜切口,并将肝左叶复位,然后进行胃引流术或胃部分切除术。按照无菌原则,通常应先进行迷走神经切断术,再行胃引流术或胃部分切除术。只有在溃疡病大出血病例才先处理胃、十二指肠,控制出血后再处理迷走神经。

  [术中注意事项]

  在迷走神经前、后干分出分支后,各分支间有时有交通支存在。因此,在选择性迷走神经切断术中,所有胃前、后支应尽可能在其分出处至胃小弯之间分离、切除,以免术后溃疡复发。其他注意事项同迷走神经干切断术。

  [术后处理]

  同迷走神经干切断术。

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