胆管缺如和胆管狭窄,有的属先天性畸形,但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类:一类适用于较小的胆管缺损,如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术;另一类适用于较大的胆管缺损,如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难,应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难,应争取一期完成手术,仅在必要时分两期进行,第一期引流胆管,第二期修建胆管。
[适应证]
1.由于手术或外伤引起的胆管离断,宜即刻施行胆管端端吻合术。
2.由于结石、慢性炎症经多次手术,遗有瘢痕狭窄,宜行瘢痕切除和胆管修建术。
3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁,也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。
[术前准备]
1.胆管缺损病人,病情常较复杂,必须详细了解病史。术前应行胆道造影,确定胆管位置、缺损程度,以便选择合宜的术式。
2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水;同时,手术时间较长,需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。
3.作好术中造影及胆道镜准备。
[麻醉]
一般采用硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]
(一)胆总管部分狭窄修复术
常由于切除胆囊时,胆囊管牵引过紧,误扎胆总管壁的一部分所引起。
图1 胆总管部分狭窄修复术 |
病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后,在狭窄部分作小纵切口,或将狭窄段楔形切除。然后,用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口,放置T形管作支架,用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后,在修复处放香烟引流,与T形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外,然后按层缝合腹壁。
(二)胆总管端端吻合术
当胆总管全被误扎、切断,或缺损部分较短时,可将胆总管修整或部分切除,进行胆总管端端吻合,以恢复胆道的正常解剖关系,并保留括约肌作用。医学全在线www.med126.com
1.分离十二指肠 充分显露胆总管后,剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜,稍稍分离十二指肠,以保证胆总管吻合后无张力。
2.缝牵引线 在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。
3.切除狭窄部 切除胆总管的狭窄部分(若有胆囊应同时切除)。
4.吻合 胆总管两端行单纯外翻间断吻合。
图2 胆总管端端吻合术 |
5.置T形管 在吻合口上端或下端作小切口置放T形管作内支持,再用细丝线紧密间断缝合[图2]。