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胆道镜检查:纤维胆道镜检查
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  在临床上,胆道镜的应用有以下几种:

  (一)术中纤维胆道镜的应用(IOC)

  [适应证]

  1.胆总管结石,肝内结石。

  2.肝外胆管梗阻、胆管癌

  3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见,如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。

  4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者;胆汁混浊;胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。

  5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。

  6.胆道术后综合征;原因不明的胆道出血;胆道测压异常。

  7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。

  8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。

  9.对术中造影出现的假阳性,如气泡等进行核实。

  [禁忌证]

  胆总管细,直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。

  [使用方法]

  纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒;或0.2%洗必泰浸泡30分钟;或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用;或2%戊二醛浸泡20分,对HBsAg有效。胆镜消毒后,以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度,备好冲洗装置系统(普通吊瓶装消毒生理盐水)。

  器械保管:用后应冲洗清洁,清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水,如有污物时,可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇,挤干后擦拭、擦干,目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净,置通风处凉干(包括镜内外)后收藏,不得扭曲,专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。

  [操作步骤]

  切除胆囊后,充分显露胆总管,必要时可分离十二指肠降部,以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口,两边各缝一牵引线。取尽结石后,在无菌操作下,插入胆道镜,同时从冲洗管口灌注生理盐水,并随时吸净。

  一般先检视近段胆管,左右肝管,二、三级肝管,有时可达四级肝管,退镜时检查左右肝管汇合处,肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后,再插入取石篮取出结石。而后,再检查胆总管远端,直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部,半数呈放射状,其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净,炎症较轻,纤维胆道镜容易通过。

  插入胆道镜时,如遇阻力,不可硬插,以免发生并发症。在检查胆总管远端时,不必插入十二指肠。

  胆道冲洗,以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等,利于窥视病变,冲洗水压不宜过高,否则易引起胆道感染,一般以20cmH2O压力即可;或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。

  胆道镜检查后,于胆总管内置粗T形管引流(22~24号乳胶管),长臂与胆总管垂直,经腹壁戳孔通出,使T形管瘘道粗、直、短,有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。

  [临床意义]

  纤维胆道镜能直视胆道内部情况,看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能,但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。

  (二)经T形管窦道纤维胆道镜检查(术后胆道镜检查、POC)

  [适应证]

  凡带有T形管引流,疑诊胆道残余结石者,皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者,应果断取石。

  [禁忌证]

  对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热,暂缓检查。

  [术前准备]

  1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4~6周,即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。

  2.术前一小时肌注芬太尼0.1~0.2mg,鲁米那0.1g,阿托品0.5mg;或安定10mg,杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。

  [麻醉]

  采用窦道内和胆道内局部表面麻醉,用2%利多卡因一交5~10ml,加0.1%肾上腺素0.1ml。

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