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建立体外循环
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  ⑸左心引流插管:可选用下列二者之一:

  左房引流 于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合,套以止血器,在褥式缝线圈内切一小口后,将左房引流管插入左心房,收紧止血器,并用粗丝线结扎,把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。

  左室引流 某些病人应用左室引流效果更佳,在左室近心尖无血管区作一褥式缝合,套上止血器,在褥式缝合圈中央作一小切口,自小切口置入左心室引流管,收紧止血器,将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。

  检查所有管道及其连接均无错误,肯定各通道没有任何障碍,即可开始体外循环,并行循环数分钟后,阻断上、下腔静脉,进入完全体外循环,此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机,不流入右房。同时进行血液降温。

1-4 建立体外循环,阻断升主动脉
图1 体外循环的建立

  ⑹阻断升主动脉:在全身温度降到30℃左右时,提起升主动脉套带,用主动脉阻断钳,阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10~15ml/kg),同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温,以使心脏迅速停搏[图1-4]。

  体外循环的运转指标如下:

  平均动脉压 5.33~9.33kPa(60~90mmHg)。

  中心静脉压 0.59~1.18kPa(6~12cmH2O)

  体温 一般手术28℃左右;复杂心脏手术可用深低温20℃~25℃.

  心肌温度 保持在15℃~20℃。

  流量 50~60ml/kg为中流量;70~80ml/kg为高流量,临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。

  稀释度 细胞压积一般在25%~30%左右。

  血气分析 PaO2 13.3~26.6kPa(100~200mmHg)。

  PvO2 3.3~5.3kPa(25~40mmHg)。

  pH 7.35~7.45。

  PaCO2 4.6~6.0kPa(35~45mmHg)。

  尿量 2~10ml/kg/小时。

  血钾 在体外循环运转过程中K+保持在4~6mmol/L,每小时应给氯化钾1~2mmol/kg。

  肝素化 人体按3mg/kg;预充液1mg/100ml;运转1小时后,经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。

  6.终止体外循环

  ⑴复温:心内主要操作完成后,可开始复温,但心脏局部仍需要低温保护。

  ⑵排气:心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气,主动脉根部插针排气,或将灌注针拔掉,通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。

  ⑶开放主动脉:开放升主动脉阻断钳,此时应保证左心引流通畅,防止左心膨胀。

  ⑷去颤:开放升主动脉阻断钳后,如条件合适,心脏多能自动复跳,如不复跳,可用电击去颤,一般用直流电5~50瓦稍。去颤前应查血气及离子,如不正常,应立即给以纠正,保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动,以利心肌功能恢复。

  ⑸辅助循环:复苏后开放上、下腔阻断带,使完全体外循环转变成为并行循环,以辅助心脏搏动,降低心脏负担。心内操作时间越长,需要辅助循环的时间也越长,以利心脏代谢及功能的恢复。

  ⑹停止体外循环:体外循环停机的条件是:①体温达36℃;②平均动脉压8~10.66kPa(60~80mmHg);③手术野无重要出血;④血气分析报告正常;⑤血离子正常;⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药,如硝普钠、速尿等,使人工心肺机内存血逐渐减少,对人体实现正平衡。到停机时,机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血,以防止血量不足,也要防止输入速度过快而致心脏膨胀,损害心肌功能。

  ⑺中和肝素:根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量;或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。

  ⑻补充钾:终止体外循环之前,一般病人都自然利尿,如尿流速度不够理想,可用速尿,此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测:一般每排出500ml尿应输入0.7~1.0g氯化钾,为防止液体过度负荷,可用6∶1000~15∶1000氯化钾溶液静脉点滴,需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入,周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。

  ⑼补充血容量:停机后,创面仍不断失血,加上利尿(尿流常较快),因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。

  ⑽拔管:停机之后,在病情稳定的条件下,可拔去上腔插管,将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定,可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液,应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白,经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。

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