各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会，各二级及以上医疗机构，各专业质控中心，市卫生局卫生监督所，市疾病预防控制中心，市医学会，市医院协会:

为深入贯彻落实《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号)的精神，根据本市实际情况，我局制定了《2011年上海市医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

 

附件：1.2011年上海市医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案

　　　2.上海市卫生局“三好一满意”活动领导小组名单

 

二○一一年四月二十九日

 

附件1：

2011年上海市医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案

 

根据《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》，结合本市实际情况，制定本方案。

一、2011年工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、活动范围

本市各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案，结合实际组织开展“三好一满意”活动。

三、组织机构

（一)市、区（县)卫生行政部门分别成立“三好一满意”活动领导小组和办公室，分别负责全市及区（县)所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医疗机构)“三好一满意”活动的开展。市卫生局“三好一满意”活动领导小组名单见附件2，办公室设在医政管理处。

（二)本市二级及以上医院成立本单位“三好一满意”活动领导小组，院长任领导小组组长，副院长任领导小组副组长，医院相关职能部门负责人为领导小组成员。领导小组下设办公室，办公室主任由分管副院长兼任。

四、2011年工作内容和要求

1、普遍开展预约诊疗服务。本市所有三级医疗机构实行多种方式预约诊疗，鼓励有条件的二级医疗机构逐步推行预约诊疗，社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到2011年底，社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20％，本地患者复诊预约率达到50％，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60％。

2、优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号)，结合本市卫生系统“三化”二十条文明服务有关要求，按“规范化、人性化、精细化”服务理念，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。2011年，上海申康医院发展中心针对“就医过程多次排队、多次付费”的问题，进一步推进“门诊一站式”付费模式，新增8家市级医院实现“门诊一站式”付费。

3、广泛开展便民门诊服务。全市所有三级医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。加强医院门诊力量配置，本市二、三级医院凡副高以上专家每周专家门诊不少于两个半天，普通门诊要有副高以上专家把关。

4、推广优质护理服务。全市所有三级医院必须全部开展优质护理服务；至少50%的三级医院优质护理服务覆盖60%以上的病房，其余50%的三级医院达到40%以上的病房开展优质护理服务；50%的区级中心医院和30%的区级二级医院开展优质护理服务。把握工作实质，突出重点内容，注重工作实效，充分发挥护理工作在保障患者安全，促进患者康复等方面的重要作用。

（1)改革护理工作模式。病房实施责任制分工方式，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。结合护士分层管理，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

（2)全面落实护理职责。责任护士要全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，保障患者安全，促进患者康复，体现人文关怀。

（3)保证一线护士配备。依据各病房（病区)护理工作量和患者病情配置护士，病房（病区)实际床位数与护士数的比例应当≥1:0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。临床一线护士占全院护士比例≥95%。

5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。根据《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查互认问题的通知》（卫办医政发（2010)108号)和我局《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》（沪卫医政〔2006〕63号)的要求，同级医疗机构间、下级医疗机构对上级医疗机构间、医疗联合体内医疗机构间、有对口支援关系的医疗机构间，对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认。各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作。

6、深入开展“志愿服务在医院”活动。弘扬世博志愿精神，把志愿者行动与服务城市社会建设，促进医疗卫生事业的发展结合起来，使医务志愿者成为引领社会文明新风、推动事业发展的中坚力量，努力把医务志愿者行动打造成为卫生系统群众性文明建设中的亮丽品牌。建立和完善全市卫生系统医院志愿服务体系，创建社会化、多样化、专业化的志愿者服务基地，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制。积极开展“关爱生命”医院志愿服务行动，为社会志愿者搭建医院志愿服务平台，促进医患关系和谐和医疗质量提高。广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7、构建和谐医患关系。“以病人为中心”，切实加强医院内部管理，维护医患双方合法权益。认真落实《医疗投诉处理办法（试行)》，加强医患沟通和医院投诉管理，严格执行首诉负责制，建立畅通、便捷的投诉梁道，努力将矛盾纠纷化解在萌芽状态，构建和谐医患关系。深入开展创建“平安医院”活动，积极配合公安机关做好治安秩序整治行动，积极配合、参与医疗纠纷人民调解工作和医疗责任保险工作。

1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行)》，市、区（县)卫生行政部门分别负责推进市级质控中心和区县质控组的建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平，开展质控督导检查工作。各医疗机构要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，认真接受卫生行政部门、市级质控中心或区县质控组的质控督导检查，根据督导检查反馈信息及时组织整改，持续改进医疗质量。

3、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

4、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

（1)加强医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

①医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。

②医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，审核结果院内公示，并实施动态管理。

③医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。

（2)加强大型设备配置管理。根据卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发〔2004〕474号)和我局《关于下发X线电子计算机断层扫描装置等五种乙类大型医用设备配置基本要求的通知》（沪卫医政〔2006〕83号)、《关于下发<上海市乙类大型医用设备阶梯配置执行标准（试行)>和部分乙类大型医用设备配置基本要求的通知》（沪卫医政〔2010〕67号)的要求，严格实行大型医用设备的配置与使用管理。

1、加强医德医风教育，形成长效、常态法纪宣传教育格局

（1)各医疗卫生单位要根据不同重点对象，开展针对性宣传教育，以法制纪律、理想信念、执业规范为主要内容，积极探索简便易行、行之有效的宣传教育方法和生动活泼、丰富多样的宣传教育形式，使医疗卫生从业人员行业道德规范、法制纪律入耳入脑入心。

（2)各医疗卫生单位要以两高《意见》为重点，充分运用行业正反两方面典型资源，开展切合实际的主题教育活动，教育广大医疗卫生从业人员划清罪与非罪界限，知法、懂法、守法，增强抵制各类不正之风的自觉性。

（3)市卫生局每年度要集中一段时间组织开展一次集中宣传教育活动，通过强化医德医风教育，促进医疗卫生从业人员廉洁执业的道德规范明显增强；医疗卫生从业人员遵纪守法的自觉性明显增强。

2、制定完善医德医风制度规范，形成标本兼治的长效制度监管运行机制  

（1)市卫生局以《上海市卫生局党委关于贯彻落实<建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要>的意见》为统领，建立卫生纠风制度监管体系，形成标本兼治的长效制度监管运行机制，把卫生行风建设从治标的阶段性治理逐渐转向制度的长效性监管，把纠风的专门制度建设与纠正行业不正之风的综合治理有机统一，形成相互协同、相互支撑的制度体系。要在已建立的长效机制制度的基础上，结合深化医改工作，深入推进制度创新，研究制定切实管用的制度办法和监管措施。

（2)市卫生局将参照卫生部出台的《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，结合《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款，制定本市实施细则，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。2011年，各医疗卫生单位要认真制定各类从业人员行为准则，强化岗位责任意识和职业规范；要制定和落实重点岗位人员的定期轮岗制度；要制定和落实规范服务、廉洁行医、纠正不正之风等方面的监管制度。

（3)完善纠风工作责任制，加强制度执行力。坚持“谁主管、谁负责”，“管行业必须管行风”的原则，各级卫生行政部门及医疗卫生单位切实强化行政主要负责人为纠风工作“第一责任人”的职责；抓好纠风工作任务分解，明确牵头部门、协办部门及责任人。2011年，各单位按照“制度加科技”的思路，推进纠风工作信息化建设，建立实时监控、绩效测评、预警纠错和责任追究功能相融合的监管运行机制。

（4)继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3、坚决查办医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律

深入开展纠风专项治理，严肃查处医疗服务乱收费、收受或索要“红包”、开单提成、大处方、违规统方、过度检查治疗等严重损害群众切身利益的不正之风；继续深化治理医药购销领域商业贿赂专项工作，严肃查办商业贿赂案件，保持查办案件的工作力度，坚决查办顶风违纪违法的商业贿赂案件，充分发挥办案的警示作用及治本功能，推动长效机制的制度建设和落实；对典型案件要进行通报并公开曝光，发挥反面典型的警示教育作用，巩固成果，防止反复和反弹。2011年，市卫生局严格按照《关于本市贯彻卫生部〈关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定〉的实施意见》的规定，对经执法执纪机关认定存在行贿行为的企业或个人，都要及时列入本市商业贿赂不良记录并予以公布，坚决取消其2年内在本市参与药品采购投标的资格，严厉打击行贿行为。各级医疗卫生单位严格执行市卫生局网上公示的商业贿赂不良纪录规定，加大执行力度，强化源头防治。

1、本市医疗机构要认真开展患者满意度和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2、市卫生局积极组织、主动参与本市政风行风测评工作，特别要重视今年的卫生部门和医疗行业“重点评”工作，加强上下沟通，认真抓好卫生政风行风实例整改。各级卫生行政部门及医疗卫生单位要通过民主评议，广泛听取人民群众对卫生政风行风的评价、意见和建议，促进卫生管理部门和医疗机构不断改进作风，认真履行职责，坚持依法行政和依法行医，切实解决损害群众利益的突出问题。

3、建立健全内外监督机制，拓宽接受社会公众评价监督渠道。充分发挥市、区（县)卫生系统各级特邀社会监督员的监督作用，提高社会监督成效转化和运用效果；充分运用“市政风行风热线”、“纠风在线”、“网上测评”、卫生行风万人问卷调查等载体，积极引入社会公众评价监督机制，客观、公正地反映卫生政风行风状况；深入推进各级领导接待日制度，立足推动“事要解决”，及时、妥善解决患者的合理诉求；各级医疗机构要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，主动征求意见和建议，有针对性地改进服务。  

4、加强监督检查，着力解决损害群众利益的突出问题。今年，市卫生局重点加强对制度执行情况、突出问题整改情况、工作责任制落实情况、医疗收费等方面的监督检查，加大暗访力度，及时纠正损害群众切身利益的突出问题，及时发现和制止带有苗子性、倾向性的行业不正之风。对有令不行、有禁不止、顶风违纪的典型问题要严肃处理，及时通报。各单位要结合市卫生局的重点督查，开展相应自查，自查自纠存在的突出问题，持续提高群众对医疗服务的满意度。

5、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。严格按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行)》，做好医疗机构信息公开工作。

五、活动步骤和安排

（一)学习宣传阶段

1、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学)、各二甲以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于4月12日召开的“三好一满意”活动视频会议。

2、转发并学习《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号)等文件。

3、建立完善本市卫生行政部门和医疗卫生机构“三好一满意”活动的领导小组和办公室等组织机构。

4、制定下发2011年上海市医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案，细化工作措施，明确责任要求。

5、市、区（县)卫生行政部门和医疗卫生机构对“三好一满意”活动进行广泛的宣传，统一思想，提高认识，引导广大医务人员充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义。

（二)查找问题阶段

市、区（县)卫生行政部门采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求以及，全面了解本市医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。各医疗机构要摸清本单位行风建设现状，深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

（三)整改提高阶段

医疗机构根据查找的突出问题，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。整改方案、整改措施、整改效果要报上级办医主体备案。各医疗机构要根据市卫生、市人保等六部门联合下发的《关于进一步改善本市医疗服务、切实缓解群众看病就医突出问题的若干意见》（沪卫办〔2011〕15号)，切实落实各项改善医疗服务的措施，有效缓解当前群众看病就医突出问题。市卫生、市医保部门设立联合投诉电话（021-33976100)，接受患者举报投诉；各级医疗机构也要设立并公布投诉电话，畅通患者投诉渠道。各级卫生行政部门、各办医主体要将解决群众看病就医的突出问题纳入对医疗机构的考核内容，对落实不力的单位予以相应处理。

市卫生局将于2011年下半年对本市医疗机构“三好一满意”活动开展情况进行全市性检查，并将本市开展“三好一满意”活动的进展情况和检查结果上报卫生部。根据卫生部的安排，迎接卫生部对本市“三好一满意”活动的督导检查。

六、工作要求

（一)加强领导，明确责任。市卫生局负责对全市医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的统一领导，各办医主体（各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学)负责对所辖医疗卫生机构“三好一满意”活动的统一组织领导、统一安排部署、统一督导指导。各医疗机构主要负责人为本单位“三好一满意”活动的第一责任人，切实把“三好一满意”活动抓实、抓细、抓出成效。

（二)纠建并举，注重实效。各医疗机构要坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，实事求是地深入查找人民群众不方便、不放心、不满意的问题。对存在的问题，要制定有效措施，全面整改提高。要把“三好一满意”活动作为自我教育、自我改进、自我提高的有效手段，健全各项规章制度，促进各项工作制度化、规范化，让人民群众真切地感受到医疗卫生服务的新变化。

（三)加强宣传，营造氛围。要高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传“三好一满意”活动的内容、目的和意义，及时宣传各单位好的做法、经验和先进典型，树立卫生行业良好形象，为活动开展营造良好舆论氛围，奠定坚实的群众基础。

（四)加强督导，报送信息。市卫生局和各办医主体将采取行政检查与专家检查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强日常检查和集中督导。请各区县卫生局和二级以上医疗机构将“三好一满意”活动组织机构和实施方案上报市卫生局医政处，二级以上医疗机构同时抄报其上级办医主体。请各办医主体于每月3日前将所属医疗机构上一个月的活动进展情况和本月工作安排以电子邮件形式报送市卫生局医政处，重要活动请随时上报。

联系人：黄静琳、马延斌，联系电话：22121563，22121570，电子邮箱：huangjinglin@smhb。gov。cn。