安徽人才卫生网:有关对省直医院 “维护患者权益十项承诺”进行社会测评的通知

您好：
年初，省直十二家医院开展了“维护患者权益十项承诺”活动，旨在推动和促进医院的行风建设。为检测活动开展效果，我们特组织这次问卷调查，请2008年3月后在以下十二家省直医院就诊的病患者或家属抽出一点宝贵时间，针对下表中的问题对您所就诊的医院进行评价。填写完毕后，请邮寄至：合肥市益民街20号安徽省卫生厅纠风办邮政编码：230001
谢谢您的合作。

省直十二家医院：
省立医院
省立儿童医院
省肺科医院
省立友谊医院
省立新安医院
安徽医科大学第一附属医院
蚌埠医学院第一附属医院
皖南医学院弋矶山医院
安徽中医学院第一附属医院
安徽中医学院第二附属医院
蚌埠医学院第二附属医院

安徽省卫生厅纠风办
2008年12月4日

省直医院“维护患者权益十项承诺”社会测评调查问卷
姓名		就诊医院		就诊科室		门诊（住院)时间: 2008年月日
家庭住址		联系电话		住院病床
项目	内容	您的评价
一、依法行医	1、医疗机构有无科室对外租赁、承包	A．没有		B．有，请描述:
2、医护人员是否挂牌上岗？	A.是		工作牌上是否标明职务（职称)	A.有	B.无
B.否
二、文明服务	1、医务人员服务态度如何	A.很好		B. 良好
C. 一般		D.冷漠
2、医务人员是否有不文明礼貌语言	A. 没有		B. 有，具体语言
3、服务环境方面	A.良好		B.一般		C.很差
4、诊室是否做到一医一患一室	A.是。私密性好		B.是。私密性一般		C.不是
三、诚信服务	1、有无侵害患者合法权益的行为	A.无		B.有。请说明医生姓名和事件经过
2、医院有无在媒体上发布虚假违法医疗广告？	A.无		B.有。请说出媒体名称，发布时间，该虚假内容：
四、首问负责	1、医护人员首问负责，是否设立导医台	A.做的很好		B.做的较好
C.做的一般		D.做的很差
2、分诊是否合理	A.合理		B.不合理
3、服务态度如何	A.很好		B.较好
C.一般		D.很差
五、合理诊疗	1、是否有与你病情不相关的检查	A.没有		B.有，请具体说明
2、是否存在大处方	A. 没有		B. 有，请叙述病情与处方情况
六、规范收费	1、收费是否有正规票据	A.有		B.没有
2、有无收费清单	A.没有		B. 有，清单上收费项目是否明了
3、有无多收费、乱收费、超范围收费等	A.没有		B.有，请具体说明
七、费用查询	1、有无计算机触摸屏查询系统	A. 没有		B.有，工作是否正常，能查到的内容
2、是否给住院病人提供每日清单	A.有		B.没有
3、接受价格咨询，提供实时费用查询；	A.做的很好		B.做的较好
C.做的一般		D.做的很差
八、拒收红包	1、医院病房有无拒收红包人标示牌	A.有		B.没有
2、是否向医生（护士)送过红包	A. 没有		B.有，送了元红包	A.是主动送的
B.是被索要的
九、公开院务	1、医院有无医疗服务价格、药品价格公示栏（公示屏)	A.有		B.没有
2、公示投诉电话情况	A.知道投诉电话		投诉电话号码是：
B.没注意这个问题		C.注意了，没找到投诉电话
十、接受投诉	1、是否有投诉经历	A. 没有		B.有	何种形式投诉:
	接待人员态度如何：	A.好		处理结果您是否满意	A.满意
B.差		B.不满意
2、能否方便找到医院投诉部门	A.能		B.不好找		C.没注意这个问题

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