各县、区卫生局，开发区社会事业局，市管医疗卫生机构：

为加强护士执业管理，提高护士队伍基本素质，保证护理质量，根据《安徽省护士定期考核管理办法》和《安徽省护士定期考核实施细则》的要求，结合我市实际，我局制订《合肥市护士定期考核实施方案（试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年八月十七日

（信息公开形式：主动公开)

合肥市护士定期考核实施方案（试行)

为加强护士执业管理，提高护士队伍基本素质，保证护理质量，根据《安徽省护士定期考核管理办法》和《安徽省护士定期考核实施细则》，结合我市实际，制定本方案。

一、组织机构职责

（一)市护理质量控制中心是市卫生局指定的市级定期考核组织，负责全市护士定期考核的管理、指导和督查工作。其主要职责：申报省级集中培训项目，认定市级集中培训项目；负责市卫生局直管医疗卫生机构和各开发区内医疗卫生机构护士、护师定期考核，全市中级专业技术职称和晋升中级专业技术职称护理人员定期考核，以及高级专业技术职称人员定期考核申报工作；指导、督查县区护士定期考核。

（二)护士定期考核机构承担医疗卫生单位护士定期考核的集中培训项目申报和集中培训任务。

（三)医疗卫生机构负责对护士工作成绩考核、职业道德评定和业务水平考核中的“三基”水平测试工作，负责护士技术职称任期内指定考核项目的申报工作。其中，社区卫生服务中心对站实行一体化管理，社区卫生服务站护士定期考核由所属社区卫生服务中心统一考核。

（四)各县区卫生局制定护士定期考核方案，成立护士定期考核组织，负责护士定期考核日常管理，向市护理质量控制中心申报中级和高级护理人员定期考核工作。

各县指定辖区定期考核机构，并报市护理质量控制中心备案。

二、护士定期考核机构认定

护士定期考核机构遵循自愿申报原则，经审核合格，由同级卫生行政部门认定。

护士定期考核机构的条件：

1.床位在100张以上的医疗机构或市属疾病预防、妇幼保健机构；

2.能够承担护士定期考核组织指定集中培训项目。

三、护士定期考核对象

本市范围内各级各类医疗卫生机构中，经护士执业注册取得执业证书者。

四、定期考核内容

（一)护士定期考核项目包括工作成绩考核、职业道德评定和业务水平测评。

1.工作成绩考核内容：护士执业过程中遵守有关规定和要求，完成职级岗位工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

2.职业道德评定内容：护士执业秉承救死扶伤、“以病人为中心”的服务宗旨、依法执业情况和品行端正、医德高尚、严谨慎独、团结协作的工作态度等。

3.业务水平测评内容：护士掌握医疗卫生管理相关法律、法规和诊疗护理常规，应用基本理论、基本知识、基本技能和本专业的知识、技能解决实际问题的能力。业务水平考核分为 “三基”水平测试和护士技术职称任期内指定考评项目的完成情况。

“三基”水平测试内容包括卫生法规、专业知识、专业能力综合笔试和护理技术操作考核。

护士技术职务任期内指定考评项目，依照《安徽省护士定期考核管理办法》制定，具体内容及验证规定附后（见附件)。

（二)护士执业记录。护士执业记录分为良好记录和不良记录。

良好记录包括：护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任务情况等。

不良记录包括：护士因违反《护士条例》以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等。

四、定期考核实施

（一)工作成绩考核、职业道德评定和业务水平测评的“三基”水平测试由护士所在医疗卫生机构组织实施。考核结合平时考核、阶段性考核和终末考核三方面进行。

（二)“三基”考核每年开展1-2次。工作成绩考核、职业道德评定每年汇总一次。

《护士定期考核表》一式三份，由护士所在单位填写并签署评定结果，一份留存本单位，一份上报护士定期考核组织、一份上报所属卫生行政部门护士注册机关。

（三)护士定期考核和护士技术职称任期内指定考评项目，由护士所在医疗卫生机构申报。市卫生局直管医疗卫生机构和开发区护士、护师，全市中级专业技术职称和晋升中级专业技术职称护理人员考核，由市护理质量控制中心组织认定；县区内医疗卫生机构护士、护师定期考核由各县区考核组织认定；护理高级技术职称和晋升护理高级技术职称人员考核，由省护理质量控制中心组织认定。

（四)技术职称任期内指定考评中集中培训项目，护士定期考核机构将集中培训项目上报市护理质量控制中心，经批准后实施。市区非护士定期考核机构的集中培训项目，由市一院等四家考核机构承担。其中，市一院负责庐阳区、高新区医疗卫生机构及非定期考核机构的市管民营医院；市二院负责瑶海区、新站区医疗卫生机构；市三院负责包河区、经开区医疗卫生机构；市四院负责蜀山区医疗卫生机构。市妇幼保健院、口腔医院、传染病医院的专科集中培训项目可面向全市。

（五)《护士执业记录表》由护士所在机构负责记录填写，“单位意见”栏中应确认护士注册类型、是否执业等内容，签署评价意见，按年度及时报送主管卫生局和定期考核组织。

（六)护士定期考核档案管理。护士定期考核项目评定结果，由护士所在机构负责记入《护士定期考核表》（一式三份)，连同《护士执业记录表》（一式三份)，报主管卫生局指定的考核组织复核。经复核，一份由考核组织留存，一份报主管卫生局备案，一份本单位留存。

护士首次考核应建立《护士定期考核档案》，由护士本人据实填报个人信息，所在机构核准。档案记录所有考核项目、执业记录和考核结果，一式两份，一份单位留存，一份由相应的考核组织备案。拟晋升高一级技术职称的还须提交“本人任职考核期间专业技术工作述评”。

（七)护士变更执业地点的，可提前进行考核。由护士本人提出申请，所在执业机构同意，护士定期考核组织出具考核意见后，卫生行政部门办理护士执业变更手续。

变更执业地点后，由所在执业机构按其业务能力和岗位情况，按照其参加相应级别的考核。

（八)护士定期考核实行集体评议制度，护士定期考核组织每年定期对考核结果进行集中评定。

五、定期考核时间安排

（一)护士“三基”水平测试由各医疗卫生机构自行安排，每年开展1-2次。护士技术职称任期内指定考评项目原则上每5年为一个考核评定周期，每年年底填写完成内容。

（二)年度考核结果汇总、复核于每年12月份开始，次年2月结束。

第一阶段（每年12月)：护士所在单位和护士本人填写《护士定期考核表》、《护士执业记录》，护士本人提供能证明其有效性的相关资料，护士所在科室和护理部按照相关规定进行审核，在《护士定期考核表》、《护士执业记录表》签署考核意见，记录有关考评结果。

第二阶段（次年1月)：护士所在单位将上述表格和护士本人提供相关资料复印件，汇总报送至主管卫生局指定的定期考核组织。开发区内医疗卫生机构护士定期考核相关资料由开发区社会事业（发展)局统一报送市护理质量控制中心。

第三阶段（次年2月)：护士考核组织对护士定期考核资料进行复核，签署核准意见，建立定期考核档案，并将有关表格、资料原件按照报送渠道返还护士所在单位，同时将有关资料报送至相应卫生局备案。

第四阶段（次年3月)：主管卫生局完成定期考核结果记入《护士执业证书》工作。

六、定期考核结果

（一)护士定期考核的结果分为合格和不合格。定期考核合格方能申请延续注册。

有以下情形之一即为考核结果不合格：

1. 工作成绩、职业道德、业务水平考核中任何一项不合格以及发生不良记录的；

2.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

3.无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序的；

4.未经护士执业机构或者卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动的；

5.护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假、产假等除外)；

6.执业活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益的；

7.以贿赂或欺骗手段取得考核结果的；

8.违反《护士条例》被行政处罚的；

9.护士技术职称任期内指定考评项目未完成；

10.护士注册时，因机构或本人执业范围限制指定考评项目未完成，未提供相关有效证明材料。

（二)护士定期考核组织认定护士考核不合格的，应在该项工作结束后30日内将结果报委托其考核的卫生行政部门，由卫生行政部门书面通知护士执业机构，执业机构通知护士本人。

（三)护士对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核组织提出复核申请。考核组织应当在接到复核申请之日起30日内对护士考核结果进行复核，并将复核意见报卫生行政部门，同时书面通知护士本人。

（四)经护士定期考核组织认定考核不合格的护士，延长培训期一年，再次考核仍不合格者，不宜从事护理工作。

（五) 护士定期考核不合格者，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月。暂停执业活动期满要求再次考核的，由所在单位向所属卫生行政部门提出再次考核申请。经委托的定期考核组织再次考核合格的，报请注册机关允许其继续执业；不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回《护士执业证书》。

（六) 护士技术职称任期内定期考核合格，作为聘用高一级护士技术职务的必备条件。

（七) 卫生行政部门将护士定期考核结果记入《护士执业证书》，加盖合格或不合格印章，并录入护士执业信息系统。

七、定期考核管理

（一)定期考核机构应按照相关要求做好培训工作，开展省级和市级集中培训项目应提前申报，于每年11月底前将下一年度拟举办的项目上报市护理质量控制中心，经省、市护理质量控制中心评定后方可组织实施。省级项目的负责人应具有高级护理专业技术职称，市级项目负责人应具有中级护理专业技术职称。

（二)各医疗卫生机构要成立护士定期考核委员会，由主要领导或分管领导担任主任委员，按照相关规定制定护士定期考核制度，制定、实施护士在职培训计划，拟订年度考核工作安排，确保考核工作有序、规范开展。

（三)医疗卫生机构和定期考核组织要规范考核档案管理，制定资料收集、文档保管及利用、专人负责等档案管理工作制度。建立《护士定期考核档案》，做到考核项目、执业行为记录、考核结果的记录真实、准确，按时向卫生行政部门报告定期考核情况。

（四)护士所在单位不按照相关规定对本单位护士进行工作成绩考核、职业道德评定或者弄虚作假的，以及不配合护士定期考核工作的，卫生行政部门将责令其改正，仍不改正的，对该单位及其负责人和有关责任人予以通报批评。定期考核机构违反有关规定，未履行职责或利用培训基地之名牟取不正当利益的，卫生行政部门将给予警告，情节严重的，将取消其考核机构资格。

附件一：护士技术职称任期内完成的指定考评项目及验证规定.doc  
附件二：护士定期考核档案.doc
附件三：护士定期考核表.doc 
附件四：护士执业记录表.doc
附件五：护士定期考核集中培训项目相关规定.doc 
附件六：合肥市护士技术职称任期集中培训项目申报表.doc