东台市卫生局文件

东卫〔2010〕197号

转发省卫生厅关于转发卫生部《2010年“医疗

质量万里行”活动方案》的通知的通知

各医疗卫生单位：

现将《省卫生厅关于转发卫生部〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（苏卫医〔2010〕66号，以下简称《方案》)转发给你们，并结合我市实际，提出如下要求，请一并贯彻执行。

一、广泛宣传发动。各医疗机构和广大医务人员要充分认识开展“医疗质量万里行”活动目的及重要意义，进一步强化组织领导，克服麻痹松懈情绪，切实增强医疗质量管理的责任感和使命感。各单位于近期要召开开展2010年“医疗质量万里行”活动动员大会，进一步宣传学习卫生部、省卫生厅有关文件精神，让广大医务人员熟悉掌握2010年在全国开展“医疗质量万里行”活动内容和重点要求，同时，要结合本单位实际，制定本单位实施计划，狠抓各项工作的落实，使我市“医疗质量万里行”活动取得实效。

二、明确活动内容。根据卫生部的活动方案，2010年“医疗质量万里行”活动分三步进行，2010年7月下旬为动员部署阶段；8月至2011年3月中旬为组织实施阶段；2011年3月下旬为总结交流阶段。各单位要紧紧围绕卫生部16项重点内容并结合省卫生厅要求扎实开展活动。要重点做好机构许可、技术准入、人员注册、药事管理、医院感染、血液安全等重点工作，进一步落实医疗质量和安全核心制度，加强护理管理，不断提高医疗服务质量。

三、强化督导检查。本局将对辖区内医疗机构开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。盐城市卫生局将结合大型医院巡查工作，在下半年对全市二级以上医院“医疗质量万里行”活动情况进行督查，2011年初组织评比，并表彰一批先进集体和先进个人。

附件：省卫生厅关于转发卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知

   二○一○年七月二十八日

省卫生厅关于转发卫生部

《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知

苏卫医〔2010〕66号　　

各市卫生局，厅直属有关单位：

　　为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，决定继续在全国范围内开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动,并印发了《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2010〕44号，以下简称《方案》)，现将《方案》转发给你们，同时结合我省实际提出如下要求，请一并贯彻落实。

　　一、统一思想，提高认识，切实增强医疗质量管理的责任感和使命感

　　医疗质量始终是医院的生命线，加强医疗质量管理始终是医院管理的主题，对于保障人民群众身体健康和生命安全，促进社会和谐安定，提升行业形象，实现医药卫生体制改革的目标具有十分重要意义。各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员要进一步提高对开展“医疗质量万里行”活动目的和意义的认识，把思想和行动统一到党和政府的重大决策上来、统一到卫生部的重大部署上来，进一步强化组织领导，克服麻痹松懈的心理和情绪，切实增强医疗质量管理的责任感和使命感，真正落实医疗机构主要负责人作为医疗质量和安全管理第一责任人的责任，加大力度、常抓不懈，使我省“医疗质量万里行”活动的声势、措施、成效继续走在全国前列。

　　二、围绕主题，突出重点，深入推进“医疗质量万里行”活动

　　2010年“医疗质量万里行”活动的主题是“持续改进质量，保障医疗安全”；活动的范围是全省各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。凡活动范围内的机构，尤其是各公立医院，要以提高医疗质量、促进医疗安全、改善医疗服务、优化医疗环境、和谐医患关系为目标，紧紧围绕活动的主题，突出重点内容，深入、扎实地推进活动开展。

　　（一)大力改善医疗服务。深入贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号)、《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号)以及我厅《关于在全省卫生系统开展“全面改善医疗服务推进医德医风建设”专项行动的通知》（苏卫医〔2009〕57号)，结合实际，创新思路，突出重点，把改善医疗服务工作加以深化、细化、实化。既要方便群众看病就医，改善患者体验，也要符合医疗服务内在规律，使改善服务可持续。

　　各级卫生行政部门、各医疗机构要深入贯彻落实我厅和省委宣传部等12个部门联合下发的《江苏省“志愿者医院服务”活动实施方案》，高度重视、积极开展“志愿者医院服务”活动，各二级以上医院要建立工作组织和办事机构，制定工作计划，规范院内和社会志愿者招募，严格志愿者队伍管理，大力弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的志愿精神，开展形式多样的“志愿者医院服务”和医务人员志愿服务。要积极探索建立志愿者医院服务制度，探索适合国情、省情、市情、县情和院情的志愿者服务模式，拓宽医疗机构和社会沟通的渠道，促进医患关系和谐。

　　要通过各种传统媒体、网络、印发宣传手册等方式，进一步加大预约诊疗服务的宣传力度，扩大社会和百姓对预约诊疗服务的知晓面、提高知晓率，使广大百姓逐步形成通过预约方式就医的意识。要结合实际，坚持传统手段与现代信息手段相结合，多途径、多形式开展预约诊疗服务。要建立健全预约诊疗服务管理制度，持续、健康、有序地实施预约诊疗服务。

　　（二)持续改进医疗质量。各级卫生行政部门、各医疗机构要认真贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行)》（卫医政发〔2009〕51号)和《江苏省医疗质量控制中心管理规定》（苏卫医〔2010〕49号)，制定本行政区域医疗质量控制中心设置规划，建立健全医疗质量控制网络，逐步建立并完善医疗质量管理与控制的行业自律模式。各医疗机构要不断完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息，切实加强医疗质量管理与控制工作；要按照《江苏省医院临床路径管理试点工作方案》的要求，积极开展临床路径管理试点工作，定期实施临床路径管理评估，及时上报评估情况和工作进展，认真开展单病种质控，按规定做好心血管疾病介入诊疗、白内障复明手术、血液净化病例信息的登记、上报工作。

　　各医疗机构要始终将医疗质量和安全各项核心制度落到实处。严格按照卫生部下发的急诊科、重症医学科、病理科、新生儿病室等专科建设与管理指南以及血液透析室基本标准的要求，加强重点科室、部门的建设与管理，使硬件、软件均达到指南要求，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。切实加强病历质量管理，贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行)》和《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行)〉细则》，规范开发和应用电子病历，我厅将从二、三级医院中选择部分医院作为电子病历开发应用试点省级重点联系医院，请各市卫生局、各有关三级医院将拟作为省级重点联系医院的名单于2010年6月13日前报我厅医政处。

　　（三)不断强化护理工作。各地、各医疗机构要落实《省卫生厅关于下发〈江苏省实施2010年“优质护理服务示范工程”活动方案〉的通知》（苏卫医〔2010〕12号)精神，将“优质护理服务示范工程”列为医院“一把手”工程，院长高度重视，亲自过问，分管院长具体抓好落实，到2010年7月份，省级重点联系单位“优质护理示范工程”示范病区达到5个以上，到年底争取达到医院病区总数的一半以上。要重点增加临床一线护士数量，清理非护理岗位占编人员，使临床一线护士配备达到卫生部和我厅要求。认真落实分级护理制度、临床护理责任制和卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行)》等文件要求，执行《医院临床护理工作流程（试行)》，简化护士书写，使护理工作规范化、人性化。要大力加强保障系统、支持系统建设与管理，逐步杜绝护士从事非护理工作现象，确保护理服务内涵落实到位。

　　（四)切实加强技术管理。各医疗机构要认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》及我厅下发的相关文件，按照本机构相应的功能和任务，制定本单位第一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格第一类医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，按时做好第二类和第三类医疗技术申请上报工作，坚决杜绝违法违规开展人体器官移植、心血管理疾病介入诊疗、妇科内镜诊疗等各类医疗技术临床应用和越级手术现象。

　　根据卫生部《方案》关于重点加强细胞治疗技术管理的要求，各医疗机构必须立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用，各级卫生行政部门要加强监督检查，杜绝此类现象发生。为了解各地、各医院细胞治疗产品或技术的应用情况，推进细胞治疗技术的规范管理，请省辖市卫生行政部门对所辖医疗机构细胞治疗技术开展情况按照附件二的要求进行全面调查，并将调查结果以市为单位汇总后于2010年6月18日前报我厅医政处，各省属医疗机构直接报我厅医政处。

　　（五)进一步加强药事管理。深入落实卫生部《方案》中所列出的有关药品管理、医疗机构药事管理、处方管理、抗菌药物临床应用管理等方面的法律、法规、规章、规范性文件以及《江苏省医院药事工作评价标准（试行)》。落实《医疗机构药事管理暂行规定》，规范建立健全医疗机构药事管理组织机构，落实工作制度、岗位职责、操作规程。按照《中国国家处方集》，制定本机构处方集；落实《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行)》，建立并落实处方点评制度。落实《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》，建立并严格实施抗菌药物分级管理制度，大力推进临床合理用药，以加强Ⅰ类切口手术预防用药监管；规范开展临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制；认真做好合理用药监测工作，认真、及时、准确收集和上报监测数据。认真落实《药品不良反应报告和监测管理办法》的各项规定，加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价，减少和防止药品不良反应的重复发生，及时处置药品不良反应事件，保证患者用药安全。落实《麻醉药品和精神药品管理条例》，健全毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度，切实加强采购许可、处方权审批、储存、领取、临床应用等环节管理，把好采购关、使用关、储存关、销毁关，严防滥用或流入非法渠道。积极试行临床药师制度，明确并落实临床药师的职责和任务。

　　（六)狠抓医疗服务重点环节安全管理。积极推进与落实“病人安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。严格按照《医院工作制度》以及手术安全核核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物实验室生物安全管理等方面的法律、法规、规章、制度、规范，落实《江苏省临床实验室生物安全管理规范（试行)》，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

　　（七)不断强化医院感染管理。要全面落实《医院感染管理办法》等各项法规、规范和标准，规范医务人员诊疗行为，落实重点部门医院感染管理SOP、预防医院感染暴发，构建安全的医疗环境。要开展《医院感染管理标准操作规程（试行)（第一部分)》全员培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。要贯彻落实《江苏省血液净化技术管理规范（试行)》和《血液净化中心（室)建设管理规范》，不定期开展医院感染控制明查暗访，对经查实的违规行为进行严肃处理。各三级医院要严格按照卫生部《医院感染监测规范》开展手术部位及重症监护病房（ICU)目标性监测，可结合实际选择感染风险高的手术类别确定1—2项监测项目实施监测，要规范监测方法，以保证监测质量。各基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、个体诊所、门诊部等)要贯彻落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行)》，确保医疗质量和医疗安全。要按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《江苏省医院感染暴发报告及处置程序（试行)》的要求，贯彻落实医院感染暴发事件报告处置制度，对于瞒报、漏报等情况将予以通报并严肃处理。

　　（八)切实保障血液安全。各医疗机构要切实贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行)》、《临床输血技术规范》和《江苏省医疗机构输血科（血库)建设管理规范（暂行)》、《江苏省临床合理科学用血考核评价标准》等法律、法规、规章、规范和标准，加强临床用血管理，杜绝非法采集血液。各二级以上医院要建立健全临床用血管理组织，加强科学、合理、安全用血的教育、培训、指导和检查，大力推进临床互助献血工作。我厅将适时组织血液安全督导检查活动和采供血机构第五周期评审工作。

　　（九)健全安全生产监管机制。各医疗机构要切实加强重点部门、重点岗位、重点环节、重点人员的安全管理，确保水电气、消防安全，确保放射科、医用氧舱等压力容器、氧气供应室、危险品仓库、配电房、电梯等部门不发生安全事故。要健全组织管理体系，明确并落实安全管理责任；完善安全管理制度，以制度管人管事；制定应急处置预案，开展培训和演习，有效应对各种突发安全事件；建立健全安全隐患排查机制，及时消除各种安全隐患。

　　三、明确步骤，细化方案，积极落实活动要求和措施

　　我省“医疗质量万里行”活动分三个阶段开展。

　　（一)动员部署阶段（2010年五月底—6月上旬)

　　组织参加卫生部2010年“医疗质量万里行”活动动员部署会议，转发卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》，制定实施意见，对我省开展“医疗质量万里行”活动进行部署；各级卫生行政部门、医疗机构制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，完成活动的准备、再动员和组织工作。

　　（二)组织实施阶段（2010年6月中旬—2011年2月)

　　各级卫生行政部门、各医疗机构根据卫生部《方案》精神和我省的具体要求，全面开展“医疗质量万里行”活动，认真组织自查自纠，明确责任，限期整改，对严重违反有关规定或造成医疗质量、安全事件的有员进行严肃处理。加强宣传教育和制度建设，以查促建、纠建结合，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理体系，积极组织媒体开展宣传报道活动。

　　2010年6月下旬—2010年9月，各省辖市卫生局要按照卫生部统一要求和统一检查标准，对辖区内医疗机构开展活动情况进行指导、检查和督促，及时总结和推广好的经验、做法、典型，查找问题和不足，促进整改，确保实效。每个市对所辖各二级以上公立医院和至少1家民营医院进行督查，督查总结于2010年9月底前上报我厅医政处。

　　2010年10月—2010年11月底，我厅按照卫生部统一要求和统一标准组织全省督查和抽查工作。届时将抽查5家三级综合医院、5家三级专科医院、15家二级医院和5家民营医院。

　　（三)总结交流阶段（2011年3月)

　　总结各地开展“医疗质量万里行”活动的经验和成效，形成活动总结报告，及时上报卫生部。结合2011年全省医院工作会议，组织活动经验交流，宣传推广好的做法和先进经验。

　　活动期间，卫生部将继续开展全国采供血机构督导、三级综合医院病历质量评比活动，组织开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比、全国医疗机构放射诊疗工作督导检查活动。各项检查、评比活动方案由卫生部相关司局另行制定下发，请各有关机构认真做好准备，积极参加评比，迎接相关检查和督导，力争成为全国先进典型。

　　四、加强教育，广泛宣传，努力营造良好的执业氛围

　　各级卫生行政部门、各医疗机构要进一步完善医疗质量、安全教育制度，大力开展医疗质量、安全全员教育和培训，确立“医疗质量安全，人人有责”的理念，使广大医务人员、工作人员、管理人员牢固树立“质量第一、安全第一”的意识；大力加强医院安全文化建设，使全院职工自觉履行职责，积极主动地加强自我管理、质量管理和质量控制，保障医疗安全。要围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。各级卫生行政部门要发挥新闻媒体和网络平台的积极作用，并在本地卫生行政部门网站开辟专栏，充分动员媒体力量，加强舆论引导，大力宣传本地区“医疗质量万里行”活动的先进经验和做法，大力宣传管理规范、质量可靠、服务优质、群众满意的先进典型。进一步加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，深入开展违法违规医疗广告专项整治行动，努力创建良好的执业环境和医疗服务秩序。要广泛开展健康教育和科普宣传。积极引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，科学合理用药，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，提高防范意识和自我保护能力，保障患者合法权益。

　　五、认真总结，树立典型，不断提高质量安全管理水平

　　各级卫生行政部门、各医疗机构要加强“医疗质量万里行”活动信息的总结、收集、上报工作，指定专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新经验和新成效，以编印活动简报或通讯等形式，通报活动开展情况。省卫生厅“医疗质量万里行”活动领导小组办公室将通过省卫生厅网站、《江苏医政管理》等形式向全省通报各地、各单位好的经验和做法，同时上报卫生部。各级卫生行政部门、各医疗机构要将编印的简报、通讯、内部报刊及有关活动总结等及时上报我厅。要通过开展“医疗质量万里行”活动，不断总结经验、推广典型、完善制度、健全机制，推动医疗质量管理走向科学化、专业化、精细化、系统化，持续提高医疗质量管理的能力和水平，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

　　联系人：省卫生厅医政处仇晓明

　　联系电话：025—83620546，传真：025—83620810

　　E—mail:yzc@jswst。gov。cn

　　附件：

　　1、卫生部关于印发《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知

2、全省细胞治疗产品和技术应用情况调查表

  二○一○年六月九日

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