玉门市卫生局文件

玉市卫发[2010]100号

转发省卫生厅《转发<卫生部办公厅转发黑龙江省

卫生厅关于哈尔滨市传染医院使用过期

注射液医疗责任时间有关情况通报

的通知 >的通知》的通知

 市属及驻玉各医疗卫生单位：

现将省卫生厅《转发<卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染医院使用过期注射液医疗责任时间有关情况通报的通知 >的通知》的通知转发你们，请认真学习，引以为戒，严防此类问题在我市发生。

二〇一〇年九月六日

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管函〔2010〕401号

转发《卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件

有关情况通报的通知》的通知

各市（州)卫生局、甘肃矿区卫生局，厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院:

现将《卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》（卫办医管函〔2010〕500号)转发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻执行。

一、各级卫生行政部门和医疗机构要从此事件中汲取教训、引以为戒、举一反三，进一步强化质量安全意识，加强药事管理制度建设，建立药品效期管理制度，落实查对制度，形成用制度管理、按制度办事的良好机制，防止类似事件的发生。

二、各级医疗机构要按照卫生部“通报”要求，结合“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“平安医院”创建等活动和医院等级评审工作，认真开展自查自纠，发现问题，及时整改。要狠抓医疗质量和医疗安全核心制度落实，深化“医疗质量万里行”活动，进一步保证医疗质量，保障患者安全。

三、各级卫生行政部门要认真履行监管责任，进一步加强辖区医疗机构的监管，结合每季度一次的医疗机构综合监督检查工作，进一步完善医疗质量安全责任追究制，对管理不善、有法不依、有章不循的医疗机构和有关责任人进行严肃处理。

附件：1、卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液    

医疗责任事件有关情况通报的通知  

2、黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况的通报 

二O一O年八月十日

附件一

卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于

哈尔滨市传染病医院使用过期注射液

医疗责任事件有关情况通报的通知

卫办医管函〔2010〕500号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

   2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查，该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。

现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们，请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，并认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

附件：黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过 期注射液医疗责任事件有关情况的通报。

二〇一〇年六月二十三日

附件二

黑龙江省卫生厅文件

黑卫医发〔2010〕402号

黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况的通报

各市（行署)卫生局，省农垦、森工总局卫生局，各高等医学院校附属医院，省直医疗机构：

2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成严重不良影响，是一起典型的医疗责任事件。事件发生后，省卫生厅高度重视，会同哈尔滨市卫生局迅速展开调查。调查结果表明，管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力是造成该起事件的主要原因。

鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏，省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书；哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉；哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。

哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红、责任

科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务。

省卫生厅要求全省各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要汲取教训、举一反三，深入查找问题隐患，及时整改，切实提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全。现提出如下要求：

一、必须强化质量安全意识。要坚持以病人为中心，端正办院方向，牢固树立宗旨意识、服务意识、质量意识、安全意识，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

二、必须强化医疗管理核心制度落实。全面抓好基础护理工作,认真执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度，查找薄弱环节，及时加以整改。

三、必须强化医疗质量管理。各级卫生行政部门和各级、各类医疗机构要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理，尤其要加强药事管理，确保药品使用安全。

四、必须强化医疗安全事件报告和处置。各级各类医疗机构要建立并完善医疗安全事件报告制度，增强医疗安全事件分析、预警和处理能力，制定应急处置预案，出现医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。对因领导不力、管理不严发生严重医疗安全事件的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

二〇一〇年五月二十七日