各市州及甘肃矿区卫生局，省卫生厅卫生监督所，省疾病预防控制中心，各有关单位：:

根据《卫生部办公厅关于开展医用辐射防护监测网试点工作的通知》(卫办监督函(2010)478号)要求，我厅组织制定了《甘肃省医用辐射防护监测网试点工作实施方案》（以下简称《实施方案》)，现印发实施，并提出如下要求：

一、各市州卫生局要高度重视医用辐射防护监测网试点工作，及时通知辖区内的医疗机构，并为试点工作提供必要的支持，保障试点工作顺利实施。

二、各相关医疗机构要按照《实施方案》，做好相关监测准

备工作，建立健全质量管理体系和实验室管理制度，规范监测工作程序，保证检测质量。在试点工作中出现的新情况、新问题及时与省级相关部门联系。

三、省级疾控、卫生监督部门要严格按照《实施方案》认真做好医用辐射防护监测工作。检测方法要按照标准实施、监测原始记录要规范并存档、检测用的仪器设备要在检定或校准有效期内、对于监测超标数据要认识审核，做到数据真实可靠。

附件： 甘肃省医用辐射防护监测网试点工作实施方案

   二0一一年八月二十三日

甘肃省医用辐射防护监测网试点工作

实施方案

医用辐射安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者的身体健康和生命安全。为全面了解和及时掌握目前甘肃省医用辐射防护现状，科学实施医疗机构放射诊疗防护监督管理，依据《卫生部办公厅关于扩大医用辐射防护监测网试点工作的通知》（卫办监督函〔2011〕606号)要求，结合我省实际，制定我省医用辐射防护监测网试点工作实施方案。

一、指导思想

牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，促进构建社会主义和谐社会，将医用辐射防护工作作为放射卫生监督管理工作的重要内容，有效履行职责，切实维护人民群众健康权益。

二、监测范围及工作内容

（一)监测范围

根据国家监测方案、结合我省放射诊疗工作开展实际情况（我省放射治疗设备监测数量达不到国家监测方案的要求，须扩大监测地区和监测医院数量，以满足国家检测方案中对于放射治疗设备监测数量的要求)，拟在兰州市等9个市州选择15家医院开展放射诊疗防护基本情况监测和放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作。其中三级医院5家（包括省肿瘤医院、省人民医院)、二级医院5家（包括2家县人民医院)、一级医院5家（包括2家乡镇卫生院)。（详见附件1)

（二)监测工作内容

监测内容包括医疗机构放射诊疗防护基本信息收集和分析、放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、监测信息网络直报系统运行等。

1、医疗机构放射诊疗防护的动态基本情况。包括：医院放射诊疗许可证持证情况、大型医用设备配置许可证情况、放射工作人员持证上岗情况、放射工作人员职业健康检查情况、医学物理人员配备情况、放射诊疗建设项目审查情况、放射诊疗设备以及质控设备配置情况、个人防护用品配备和使用情况、开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测情况等。

2、放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测。对放射治疗设备（钴-60远距离治疗机、医用电子加速器、头部伽玛刀、后装治疗机)，核医学设备（PET/CT、SPECT)和放射诊断设备（X射线摄影机、X射线透视机、CT、乳腺X射线屏片摄影机、CR)的安全防护与质量安全控制进行监测（详见附件2)。

3、信息报送工作。监测信息实行网络直报，省疾控中心和省卫生监督所建立医用辐射防护监测信息处理网络终端，将监测结果录入并上报省卫生厅。

三、工作分工

省疾控中心负责开展放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、放射工作人员个人剂量监测工作；省卫生监督所负责调查、收集录入试点地区医疗机构放射诊疗防护基本情况。省疾控中心和省卫生监督所指定专人负责监测数据的审核工作，监测数据经审核后再上报。

四、时间安排

根据监测实施工作需要，监测工作分为三个阶段进行：

（一)准备阶段：2011年7月-9月，制定具体监测工作方案，选定监测医院，开展监测人员培训，准备监测所需设备和物资。

（二)实施阶段：2011年10月-2012年2月，根据《实施方案》，认真组织实施，按照进度有序开展工作，并及时报告工作进展情况。

（三)总结评估阶段：2012年3月30日前，省疾控中心和省卫生厅卫生监督所对监测工作进行总结，报送总结报告。

联系方式：省卫生厅法监处

杨  艳  0931-4818559

省疾控中心放射卫生科 

罗伟立 0931-8271331,13669322395

省卫生监督所职业与放射卫生监督科

张 敏  0931-4530390,18693122239

附件：1.甘肃省医用辐射防护监测网监测单位名单

   2.医疗机构放射诊疗防护基本情况监测方案

3.医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测方案

二〇一一年八月二十三日

附件1  

甘肃省医用辐射防护监测网监测单位名单

1.甘肃省人民医院；

2.甘肃省肿瘤医院；

3.兰州大学第一医院；

4.酒泉市人民医院；

5.张掖市人民医院；

6.定西市人民医院；

7.天水市人民医院；

8.平凉市人民医院；

9.酒钢医院；

10酒泉市第二人民医院；

11.武威市肿瘤医院；

12.靖远煤业集团总医院；

13.天水市第四人民医院；

14.金塔县人民医院；

15.民乐县人民医院。

注：乡镇卫生院根据情况适时选择。

附件2  

医疗机构放射诊疗防护基本情况监测方案

一、监测内容

（一)机构和人员情况

1.放射诊疗许可证持证情况。医疗机构是否取得《放射诊疗许可证》以及放射诊疗许可内容。

2.放射工作人员持证情况。放射工作人员是否经过培训，是否持有放射工作人员证。

3.放射工作人员职业健康监护情况。放射工作人员是否按照规定进行职业健康检查、个人剂量监测，是否建有健康档案、个人剂量监测档案。

4.放射诊疗医学物理人员配备情况。医疗机构持有大型医用设备上岗证人数和医学物理人员数。

（二)设备和防护设施情况。

1.放射诊疗建设项目审查情况。新建、改建、扩建放射诊疗项目是否进行放射防护预评价和控制效果评价。

2.放射诊疗设备型号及数量。医疗机构放射治疗设备(医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、头部伽玛刀、体部X刀、适形调强、后装治疗机等)、核医学设备(PET/CT、 SPECT等)和放射诊断设备(X射线摄影机、X射线透视机、CT、乳腺X射线屏片摄影机、CR等)相关信息及数量。

3.大型医用设备配置许可情况。上述设备中属于大型医用设备的获得大型医用设备配置许可证的情况。

4.配套设备配置情况。放疗剂量仪、放疗剂量扫描装置、TPS、模拟定位机、活度计、校准水模、表面污染测量仪、X射线影像设备质控设备等的配置情况。

5.设备状态检测和稳定性检测情况。医疗机构是否开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测。

（三)设备使用频率。

医疗机构年度放射诊疗设备诊断或治疗患者数量。

（四)患者防护情况。

患者个人防护用品的配备和使用情况。

（五)放射事故的发生和处理情况。

医疗机构是否发生过放射事故，是否按要求上报卫生行政部门。

二、监测部门

省卫生监督所负责全省医疗机构放射诊疗防护基本信息数据的调查和填报工作。

附件3 

医疗机构放射诊疗设备安全防护与

质量安全控制监测方案

一、监测内容

(一)放射治疗设备安全防护与质量安全控制监测。
  1．监测数量。全省监测放射治疗设备共计18台。其中医用电子加速器10台、钴-60远距离治疗机3台、头部伽玛刀2台（目前我省没有伽玛刀，可考虑增加其它设备)、后装治疗机3台。

2.监测依据的标准。

（1)医用电子加速器依据《医用电子加速器性能和试验方法》（GB 15213-94)。

（2)钴-60远距离治疗机依据《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》（GBZ 161-2004)。

（3)头部伽玛刀依据《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》（GBZ 168-2005)。

（4)后装治疗机依据《后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范》（WS 262-2006)、《后装γ源远距离治疗放射卫生防护标准》（GB 16364-1996)。

3.监测指标。

（1)医用电子加速器(监测指标共13项，其中X射线7项，电子线6项)。

X射线的性能：辐射质、辐射野的均整度、辐射野与光野的重合、辐射野的对称性、剂量示值的重复性、剂量示值的线性、剂量示值的误差。

电子线的性能：辐射质、辐射野的均整度、辐射野的对称性、剂量示值的重复性、剂量示值的线性、剂量示值的误差。

（2)钴-60远距离治疗机(监测指标共7项)。准直器旋转中心、灯光野与照射野的重合性、半影区宽度、辐射野对称性、输出剂量的重复性、输出剂量的线性、治疗计划的吸收剂量偏差。

（3)头部伽玛刀(监测指标共7项)。焦点剂量率、焦点计划剂量与实测剂量的相对偏差、机械中心与辐射野中心之间的距离、辐射野半影宽度、辐射野尺寸(FWHM)与标称值最大偏差、透过准直体的泄漏辐射、非治疗状态下杂散辐射。

（4)后装治疗机(监测指标5项)。治疗源活度测量、源传输到位精度、测量点吸收剂量重复性、距离贮源器表面5cm处的任何位置的泄露辐射空气比释动能率、距离贮源器表面100cm处任一点的泄露辐射空气比释动能率。

（二)核医学设备安全防护与治疗安全控制监测。

1.监测质量。全省监测核医学设备5台，其中PET/CT2台（我省目前只有一台)、SPECT3台。

2.监测依据的标准。

（1)PET/CT。依据《放射性核素成像设备性能与试验规则第1部分：正电子发射断层成像装置》（GB/T 18988.1-2003)、《正电子发射断层成像装置性能测试》（NEMA NU2-2001)、《X射线计算机断层摄像装置影像质量保证检测规范》（GB/T 17589-1998)。

（2)SPECT。依据《放射性核素成像设备性能和实验规则第2部分：单光子发射计算机断层装置》（GB/T 18988.2-2003)、《放射性核素成像设备性能和实验规则伽马照相机》（GB/T 18989-2003)。

3.监测指标。

（1)PET/CT(检测项目共10项)。空间分辨率、灵敏度、散射测量、计数丢失和随机符合测量、CTDI、CT均匀性、CT高对比度空间分辨率、CT低对比度空间分辨率、CT值、床走位精度。

（2)SPECT(检测项目共7项)。固有空间均匀性、固有空间线性、固有空间分辨率、最大计数率、系统平面灵敏度、系统空间分辨率、系统空间分辨率。

（三)放射诊断设备安全防护与质量安全控制监测。

1.监测数量。全省监测放射诊断设备50台，其中Ｘ射线摄影机20台、Ｘ射线透视机10台（包括荧光屏透视机和带影像增强器透视机)、Ｘ射线计算机断层摄影机（CT)10台、乳腺X射线屏片摄影机5台、计算机Ｘ射线摄影机（CR)5台。

2.监测依据的标准。

（1)X射线摄像机。依据《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》（WS 76-2011)。

（2)X射线透视机。依据《医用常规X射线诊断设备影像质量控制检测规范》（WS 76-2011)。

（3)CT。依据《X射线诊断设备影像装置影像质量保证检测规范》（GB/T 17589-1998)。

（4)乳腺X射线屏片摄影机。依据《乳腺X射线摄影质量控制检测规范》（GBZ 186-2007)。

（5)CR。依据《计算机X射线摄影（CR)质量控制检测规范》（GBZ 187-2007)。

3.监测指标。

（1)X射线摄影机(共监测指标9项)。管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、SID值的偏离、有用线束垂直度的偏离、光野与照射野偏离。
  （2)X射线透视机。
  荧光屏透视机(共监测指标4项)透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、透视荧光屏灵敏度、空间分辨力、照射野与影像接受器中心偏差。
  影像增强器透视机(共监测指标4项)透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、空间分辨力、影像增强器前入射空气比释动能率、影像增强器系统自动亮度控制。
  （3)CT(共监测指标9项)。定位光精度、层厚偏差、CT值、噪声、均匀性、高对比分辨力、低对比分辨力、CT剂量指数、诊断床定位精度。
  （4)乳腺X射线屏片摄影机(共监测指标13项)。标准照片密度、胸壁侧的射野准直、胸壁侧射野与台边的准直、光野/照射野的一致性、自动曝光控制、管电压指示的偏离、辐射输出量的重复性、乳腺平均剂量、高对比分辨率、辐射输出量率、特定辐射输出量、半值层(HVL)、曝光时间指示偏离。
  （5)CR(共监测指标19项)。管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、SID值的偏离、有用线束垂直度偏离、光野与照射野偏离、IP暗噪声、IP响应均匀性及一致性、IP响应线性、激光束功能、空间分辨力与分辨力重复性、低对比度细节探测、空间距离准确性、IP擦除完全性、滤线栅效应(混叠)、IP通过量。
  二、监测部门

省疾控中心负责全省医疗机构放射诊疗设备的检测及相关数据的填报工作。