沂南县卫生局

关于印发《沂南县乡镇卫生院病历书写和病历质量检查评比活动实施方案》的通知

各乡镇卫生院、中心卫生院：

    现将《沂南县乡镇卫生院病历书写和病历质量检查评比活动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

  沂南县卫生局

     二〇一〇年八月三十

 

沂南县乡镇卫生院病历书写和病历质量检查评比活动实施方案

 

为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，加强病案管理，促进医疗机构内涵建设和医务人员素质及执业水平的提高，根据《2010年沂南县医疗机构规范服务行动工作方案》、《沂南县医疗机构规范服务行动活动月实施方案》的要求，制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和省卫生厅《山东省医疗文书书写规范（2010版)》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行)》、《山东省中医医疗护理文书书写规范》，坚持以人为本，以病人为中心，以质量为核心，提高病历书写质量，规范医疗行为，消除医疗安全隐患和突出问题，推动“规范服务行动”深入开展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　  二、活动目标

　　通过开展病历书写和病历质量检查评比活动，促进人员素质及执业水平的提高、执业环境的优化以及医疗服务质量的持续改进，保障患者权益和就医安全，营造和谐融洽的医患关系。

三、活动范围

全县25处乡镇卫生院。

四、方法步骤

（一)现场检查

现场检查人员分组：见附件1。

现场检查时间：2010年9月3日--9月4日。

现场检查内容包括：《沂南县医疗机构“规范服务行动活动月”〈8月份检查标准〉》（沂卫发〔2010〕98号)和住院病人管理，病历文书书写、使用、保存与管理（见本《方案》附件3)。并随机抽取10份（不足10份，抽取住院病历数量的60%)病历供专家组点评。

（二)病历质量点评

病历质量点评专家名单：见附件2。

病历质量点评时间：2010年9月5日--9月6日

病历质量点评标准：见附件4。

专家组对每份病历进行质量点评，并为每个单位撰写病历质量反馈意见，由县卫生局及时反馈该单位。

此次检查评比采取百分制，现场检查占50分（其中《沂南县医疗机构“规范服务行动活动月”〈8月份检查标准〉》检查内容占30分，本《方案》附件3检查内容占20分)，病历质量点评占50分。

按总分数对乡镇卫生院进行排名、公示。总分数折合1分，按加分计入各单位年度考核成绩。

六、活动要求

（一)提高认识，加强领导。病历质量及管理是医疗质量和患者安全的基础工作之一，是医院管理的重要内容。开展病历质量评比活动是“规范服务行动”重要内容，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各单位要高度重视，加强领导，认真自查，做好准备。

（二)以评促建，务求实效。各单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。要以病历质量评比活动为抓手，以评促建，进一步加强住院病人管理，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。将住院病人管理、病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保评比活动取得实效。

（三)认真总结，持续改进。各单位要在组织实施病历质量评比活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。

附件：1. 乡镇卫生院规范服务行动活动月现场检查分组

   2.乡镇卫生院病历质量点评专家组

3. 乡镇卫生院病历书写和病历质量现场检查标准

4.乡镇卫生院病历质量点评标准

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

乡镇卫生院规范服务行动活动月现场检查分组

 

一组：

组  长：宗元都

成  员：朱凤文  公丕杰

检查单位：依汶  里庄  马牧池  岸堤  高湖  张庄

二组：

组  长：杜正田

成  员：卢绪坤  冯立顺

检查单位：大庄  杨坡  葛沟  砖埠  辛集  库沟

三组：

组  长：赵学光

成  员：赵万兵  王义良

检查单位：岱庄  双堠  石门  青驼  高里  孙祖

四组：

组  长：薄怀忠

成  员：刘志朴  朱奇勇

检查单位：苏村  湖头  张哨  蒲汪  王庄  界湖  铜井

   

 

 

 

 

附件2：

乡镇卫生院病历质量点评专家组

 

组  长：朱凤文

成  员：杨立云  王守卿  黄传军  王希照  陈忠山

 侯广春  袁中顺  侯发杰  宁良树  李禄青

高本安  王新国  高发祥  杨继庆  杨美伦

高钦秀  刘志玲  何开兰  赵凤玲  邹恩芹 

尹纪珍  邢业红  王凤芹  韩海霞 

 

附件4：

乡镇卫生院病历质量点评标准

 

1、首先用单项否决法进行筛选，对无单项否决病历按照评分标准进行质量评分。

2、单项否决项共13项，缺入院记录扣25分，余13项存在1项扣10分。单项否决项：（1)涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；（2)未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录)；（3)缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；（4)无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；（5)病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者参加讨论；（6)无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；（7)无麻醉记录；（8)缺手术安全核查记录；（9)缺手术清点记录；（10)缺病重（病危)患者护理记录；（11)缺患方签名的知情同意书；（12)缺出院（死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；（13)首页主要信息未填写。

3、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内)。

4、对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。