明医改组〔2014〕6号

各县（市、区)医改领导小组，各医保定点医疗机构，市、县两级医疗保障基金管理中心（分中心)：

 为贯彻落实党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的规定》提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”和全国推进县级公立医院综合改革电视电话会议以及中央政治局委员、国务院副总理刘延东来明考察调研时的重要讲话精神，进一步深化医疗、医保、医药“三医联动”的综合改革，确保我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度规范运行。现就建立分级诊疗和双向转诊制度提出如下意见：

  一、总体目标

　分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源；引导参保对象合理选择医疗机构就诊，推进城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设，防止过度医疗，减轻患者看病负担，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进上级公立医院恢复期（康复期)病人下转，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性。实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标，缓解群众“看病难、看病贵”问题。

　二、分级诊疗和转诊程序

　（一)分级诊疗和转诊基本程序。参保对象需住（转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心)→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。

　（二)转诊办理程序。全市城乡参保对象到基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心)就诊，经医生确认无法诊治的疾病，由基层医疗机构办理转院手续，填写《三明市参保对象转诊证明》，并经基层医疗机构负责人签字、单位盖章后转往二级定点医疗卫生机构。

　参保对象在二级医疗卫生机构还无法诊治的疾病，需要转到本市三级医疗机构诊治的，由定点二级医疗卫生机构办理转院手续，填写《三明市参保对象分级诊疗转诊证明》（以下简称《转诊证明》)，经二级医疗卫生机构主治医生和科室负责人签字，定点医疗机构的医保办公室审核盖章。定点医疗机构同时将参保对象转诊情况报送当地医保分中心备案。

　（三)三明市转外住院办理程序。如果三明市内的三级医疗机构无法诊治，要转到三明市以外（如福州厦门等地)诊治的患者，由本市三级定点医疗机构办理转院手续，填写《转诊证明》，并经市医管中心备案后转市外治疗。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%。个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%。

  （四)特殊情况住院办理程序。在三明市外异地居住参保对象，在当地县、乡（社区)医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知参保对象原参保所在地医保经办机构，并在7个工作日内由患者或家属凭医生开具的急诊（或病重、病危)通知书到参保对象原参保所在地的经办机构办理备案手续。特殊人群如70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人等按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)。

　（五)实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。接收定点医疗机构凭上级医院出具的《转诊证明》，应免收诊察费，取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。

　三、保障措施

　（一)医疗方面

　1．试行医师多地点执业制度。鼓励我市医师多地点执业，放开具有中级以上（含中级)医学专业技术任职资格，从事同一专业临床工作5年以上，身体健康，能够胜任医师多地点执业工作，未在医疗机构担任临床、医技科室主要负责人以上领导职务，最近连续两个周期医师定期考核合格的临床、口腔和中医类别的医生可申请多地点执业。具体遵照《福建省医师多地点执业管理办法（试行)》执行。

　2．落实首诊负责制和转诊办理责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保对象住院首诊治疗、明确转诊办理责任，转诊患者名单及时报当地医保经办部门备案。各级定点医疗卫生机构要认真登记参保对象转诊转院基本情况、转诊原因、主诊医生，对转出病人要逐一登记以备核查。

　3．加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级定点医疗卫生机构在接收参保对象住院时，有责任要求患者首先出具转院手续，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外；各级定点医疗机构要根据医院的医疗技术水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推诿和截留病人。

　4．试行构建医联体制度。鼓励有条件的县（市、区)试行组建医联体。通过构建从上至下医联体，将三级或二级医疗机构与基层医疗机构整合起来，统一地进行管理和运作，从而有效地实现分级诊疗、上下转诊、合理配置资源。

　5．严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇卫生院转诊率不超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不超过55%；二级医疗机构转诊率不超过10%；三级医院市外转诊率不超过5%。三级和二级医疗卫生机构平均住院日按（明医改组〔2014〕2号)规定文件执行，一级医疗卫生机构平均住院日控制在7天以内。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。

　6．实行社区卫生服务契约制度。通过社区医生（乡村医生)与居民签订健康管理和服务合同，签约的医生应给居民提供预防、保健、治疗的一体化服务，建立居民电子健康档案，指导居民合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。2014年下半年先选择1-2县（市、区)进行试点，2015年全市全面推开。

　（二)医保方面

　1．实行单病种付费改革制度。按照《三明市住院患者按病种付费试点工作实施方案》要求，在已实行单病种付费改革的30个病种，“三保”对象（城镇职工、城镇居民和新农合对象)在二级、三级医疗机构住院施行费用总额包干，不同等级医院实行不同报销比例，报销政策向基层倾斜。例如：剖宫产，医保核定费用为3600元，城镇职工在三www.med126.com级医院行剖宫产术个人自付900元，统筹基金支付2700元，在二级医院个人自付540元，统筹基金支付3060元；新农合参保人员在三级医院行剖宫产术个人自付1260元，统筹基金支付2340元，在二级医院个人自付540元，统筹基金支付3060元。

　2．实行优惠低级别医院的医疗保险政策。

　（1)实行各等级医院阶梯式的住院起付线。如城乡居民一级医院住院起付线80元，而二级医院起付线400元、三级医院起付线600元；城镇职工一级医院住院起付线250元，而二级医院起付线550元、三级医院起付线650元。

　（2)实行各等级医院多层次的住院报销比例。如城乡居民一级医院住院报销比例最高可达95%，而二级医院报销比例平均80%、三级医院报销比例平均63%；城镇职工一级医院住院报销比例平均95%，而二级医院报销比例平均91%、三级医院报销比例平均88%。

　（3)实行各等级医院差别化的普通门诊支付。如城乡居民一级医院支付60%，而二、三级医院则不予以支付；城镇职工一级医院支付40%，而二、三级www.med126.com医院支付30%。

　（4)实行转外就医控制制度。城乡居民因病情需要转外就医（医院办理转院)的，补偿比例降低10%；城镇职工因病情需要转外就医（医院办理转院)的，个人自付比例比统筹区增加20%，个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%。

　3．实行医保住院起付线无缝式衔接制度。参保人员因病情需要在本市定点医疗机构转诊、转院治疗的，向下转诊不再支付住院起付线费用。

　4．实行同级医疗机构信息资源共享制度。在保证医疗质量基础上，同级医疗机构一些检查检验结果在规定有效时限内，原则上予以互认，以降低医疗服务成本。

　5．实行更加便捷的转诊就医通道。全市医保各定点医疗机构应在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口，转诊、转院病人优先就诊，及时、快速地办理转诊病人的住院手续。

　6．实行考评评价及违规处罚制度。各级定点医疗机构应建立分级诊疗考核标准，重点考核医疗机构的上转率、下转率和患者满意率等指标。凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保对象未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。

　7．实行医保资金结算联审制度。各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的转院手续一并审查。对无转院手续的，医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。

（三)医药方面

　实行药品备案采购制度。为落实双向转诊制度，医保定点基层医疗机构应按上级医疗机构治疗方案和临床需要，采取备案采购方式采购药品。

　四、工作要求

　（一)加强组织领导。各地、各部门要将分级诊疗和双向转诊制度作为推进医改工作的重要任务来抓，进一步提高认识，强化领导，狠抓落实，确保分级诊疗和双向转诊制度健康稳定运行。各级卫生部门、医保资金管理部门，要按照“简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众”的总体要求，认真落实分级诊疗和双向转诊制度。

　（二)加大宣传力度。各级各类医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗和双向转诊制度的广泛宣传，要召开各种会议向广大医务人员宣传分级诊疗和双向转诊的好处与做法，使广大医务人员主动参与分级诊疗制度的实施。医保经办机构及定点医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗和双向转诊制度的广泛宣传，要印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗和双向转诊的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗和双向转诊制度的实施；做好分级诊疗和双向转诊制度的政策解读，强化正面宣传，引导群众合理预期，为顺利实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。

　（三)健全监管机制。市卫生行政部门和医保资金管理部门要制定分级诊疗和双向转诊制度的监督考核办法，加大对各级医疗机构的监管力度，确保分级诊疗和双向转诊制度平稳运行；要建立分级诊疗和双向转诊执行情况的通报机制，定期会同相关部门研究解决工作中存在的困难问题，公开咨询电话和信箱，及时解决社会各界反映的问题；市医保资金管理部门要将分级诊疗和双向转诊实施情况，纳入与定点医疗机构签订的医疗服务协议管理范围、医疗机构年度目标任务考核体系，督促各医疗机构严格落实分级诊疗和双向转诊制度；各级医疗机构要强化内部管理，加快提升医疗服务水平，严格落实分级诊疗和双向转诊制度，确保政策不打折扣，把分级诊疗和双向转诊制度执行好、落实好；要健全转诊信息报送制度，定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，分别报送当地卫生行政部门和医保管理部门，并汇总上报市卫生行政部门和市医保资金管理部门。

　（四)强化督导检查。市卫生、财政等部门要通过工作调研、联合督查、专项督导等方式，加快推进分级诊疗和双向转诊制度的落实；要适时会同相关部门对分级诊疗和双向转诊制度的运行情况进行全面评估；各级卫生行政部门、医保资金管理部门要加大日常监管力度，对未按规定执行分级诊疗和双向转诊制度的医疗机构，要求限期加以整改，原则上对连续两年以上考核不合格的医疗机构，将取消医保定点资格。

 本意见从2014年5月1日起实施。 

　附件：1.三明市参保对象转诊证明

　　　  2.三明市参保对象分级诊疗转诊证明

　　　　3.三明市参保对象医保分级诊疗转诊证明存根

三明市深化医药卫生体制改革领导小组

  2014年4月8日  

　　　　（信息公开形式：主动公开)　　　

  抄送：省深化医药卫生体制改革领导小组及成员单位。

  市委常委、市人大常委会主任、市政协主席。

  市委办、市人大办、市政府办、市政协办。

  市医改领导小组成员单位。

  各县（市、区)人民政府、医改领导小组成员单位。

　　三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室2014年4月8日印发