积极探索 锐意创新 努力推进城市公立医院综合改革取得新突破
财政部副部长 王保安
（2014年6月13日 福建三明)
今天，国家卫生计生委和财政部联合在福建省三明市召开城市公立医院综合改革试点座谈会，这是贯彻落实党的十八届三中全会精神和2014年深化医改重点工作任务，深入推进公立医院改革的重要举措。刚才，李红副省长发表了热情洋溢的致辞，北京市、上海市、福建省三明市、江苏省镇江市、浙江省绍兴市和青海省西宁市的同志做了典型发言，介绍了本地区推进公立医院综合改革试点的做法和经验。一会儿李斌主任还要作重要讲话。试点城市及所在省份财政部门的同志要认真学习借鉴，深入贯彻落实。下面，我结合财政职能和财政工作谈几点意见。
一、积极探索，稳步推进，城市公立医院综合改革试点取得初步成效
公立医院是我国医疗服务体系的主体，承担着医疗救治、医学科研、人才培养等重要功能。2009年出台的医改意见和实施方案将公立医院改革试点作为五项重点改革之一。由于公立医院改革是各项矛盾的聚焦点，实际上是改革的重中之重。2010年，国务院审议通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》，并以原卫生部、中编办、发改委、财政部、人社部等5部门名义联合下发，先后选取17个城市作为国家联系城市开展试点。今年，又选取了17个城市进一步扩大试点范围。医改启动以来，按照党中央、国务院的决策部署，各级财政部门积极调整支出结构，不断加大医疗卫生投入，支持推进包括城市公立医院在内的公立医院综合改革试点。
（一)落实投入政策，为公立医院改革提供保障。
医改意见和实施方案明确提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。根据医改工作要求，各级财政医疗卫生投入持续加大。2009-2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增幅24.4%，比同期全国财政支出增幅17.4%高出7个百分点。其中，中央财政医疗卫生支出累计达9143亿元，年均增幅25.6%，比同期中央财政支出增幅13.5%高出12.1个百分点。2014年，各级财政继续加大投入力度，支持深化医改工作。全国财政医疗卫生支出（含计划生育，下同)预算安排10071亿元，比2013年执行数增长10.5%。其中，中央财政医疗卫生支出预算安排3038亿元，比2013年执行数增长15.1%。
在加大医疗卫生整体投入力度的同时，各级财政对公立医院的投入同步增加。根据财务年报数据，2013年全国公立医院财政补助1297亿元，比2008年的538亿元增加759亿元，翻了一番多，年均增幅20.2%。2009年以来，中央财政重点在以下几个方面加大投入：一是安排934亿元，重点支持地市级公立医院、儿童医院或儿科、全科医生临床培养基地等基本建设，地市级区域医疗中心、县市公立医院、住院医师规范化培训基地设备购置，以及远程会诊系统和医院信息化建设等。二是安排73亿元，支持三级医院临床重点专科建设，提升临床诊疗能力和水平。三是安排52亿元，支持公立医院综合改革试点，其中支持县级公立医院综合改革49亿元，支持第一批16个城市开展公立医院综合改革试点3.2亿元。近日，又下达3.6亿元，支持第二批17个试点城市和第一批增补试点的北京市开展城市公立医院综合改革试点，有力地推动了公立医院改革发展。
与此同时，各级财政还不断加大对医疗保障的投入，支持扩面提标。2009-2013年，各级财政共计安排医保补助资金15277亿元，公立医院通过医保付费获得的收入不断增加。根据财务年报数据，全国公立医院业务收入从2008年的5575亿元增加到2013年的14271亿元，年均增幅21.2%；其中城市公立医院业务收入从3982亿元增加到10466亿元，年均增幅17.5%。
（二)建立健全制度，促进公立医院提高效率。
各级财政部门在加大投入的同时，注重加强制度建设与机制创新，除了积极会同有关部门研究制定各项改革政策外，还从财政职能出发，完善财务管理制度，加强资金管理，促进公立医院规范运行、提高效率。
在完善制度方面。一是会同卫生计生委修订了《医院财务制度》和《医院会计制度》。新制度更加全面真实地反映医院收支、结余、净资产等整体情况，强化成本核算和绩效考核，促进医院提高财务管理的准确性和透明度。二是制定了《医院财务报表审计指引》。通过对公立医院实行会计师审计制度，促进医院财务信息公开，便于政府和社会监督。三是会同人社部制定了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》等一系列文件，强化医保基金对公立医院的补偿和制约作用。四是会同发改委、卫生计生委等部门制定了《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》，在坚决制止县级公立医院借债建设行为的同时，要求全面落实县级公立医院基本建设和设备购置投入，通过体制机制创新，推动公立医院健康发展。
在资金管理方面。一是在预算安排上，向公立医院改革重点工作倾斜，如重点支持县级和城市公立医院综合改革,国家临床重点专科建设,住院医师规范化培训,加大中医院、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院等群众急需的专科医院能力建设等。二是在资金拨付上，对公立医院改革等医改补助资金的执行进度情况实施重点监控，并将执行进度与预算安排挂钩，确保医改资金及时下达执行。三是在资金使用上，采取“奖补”、“预拨+结算”等方式予以拨付，对资金使用情况实行绩效考核，并将资金安排与医改工作推进情况挂钩，对公立医院设备购置严格要求实行政府采购。四是在资金监管上，定期不定期地委托财政部驻各地专员办对医改资金的使用情况进行监督检查，督促各地规范管理，专款专用。
（三)密切协调配合，推动公立医院体制机制创新。
2011年以来，按照“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的要求，坚持“外加推力、内增活力、上下联动”的原则，各试点地区财政部门积极参与改革，与卫生计生、编制、发改、人社等部门密切配合，在改革完善城市公立医院管理体制、运行机制、人事分配、补偿机制等方面积极探索，大胆创新，取得了一些初步改革经验。在管理体制方面，上海市成立了申康医院发展中心，北京市成立了医院管理局，积极探索“管办分开”的有效形式。在运行机制方面，上海、镇江、马鞍山、厦门等地建立了医院法人治理结构；北京、深圳、潍坊等地探索公开招聘院长。在人事分配制度方面，三明市探索建立“年薪制”；镇江、昆明、宝鸡等地探索建立全员聘用制。在补偿机制方面，多数城市取消了药品加成，完善了补偿机制；北京、上海、绍兴、镇江等地通过调整医疗服务价格和改革医保支付制度，充分发挥医保基金的补偿、激励、约束作用；厦门等地通过医疗服务价格调整、财政投入和医院自我消化等多渠道补偿机制，对取消药品加成予以补偿。在鼓励社会办医方面，厦门、昆明、深圳、潍坊等地积极探索多元化办医模式。此外，还有一些地区在优化医疗资源布局、分级诊疗、药品采购、医院信息化建设等方面进行了积极探索，为全面深化医改奠定了基础。
刚才，三明市的同志介绍了综合改革的经验。我归纳了一下，主要是“三个三”，即“立足三医联动，抓住三个关键，实现三方共赢”。首先，立足“三医”联动。三明改革不是单项改革，也不是局部改革，而是医疗、医保、医药“三医”联动的综合改革。在医疗方面，改革了收入分配制度，首创医务人员“年薪制”，强化了绩效考核，调动了医务人员积极性，实现了“内生动力”；在医保方面，将城镇职工医保、居民医保、新农合等三套医保经办机构整合成统一的“医保基金管理中心”，同时实行三项医保全市统筹，医保报销向基层倾斜，增强了医保管理和控费能力，引导了患者合理就诊，实现了“外加推力”；在医药方面，通过“一品两规”（一种药品只能有两个规格)、“两票制”（药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院)等措施加强药品流通、采购和使用环节的监管，挤压水分，降低虚高药价，并遏制商业贿赂。其次，抓住三个关键。第一个关键是，向改革要红利。三明改革不是为改革而改革，而是通过收入分配、补偿机制、药品流通、招标采购、绩效考核以及医疗资源布局等公立医院体制机制改革，降低药价，保障医务人员合理待遇，促进医保基金可持续运行，创造了改革红利；第二个关键是，增投入换机制。有人可能认为，三明改革是为了政府少掏钱，缓解支出压力。其实恰恰相反，三明改革启动后，财政投入大幅增加，2012年比2011年增长127.7%，2013年比2012年增长117%，重点支持了22家公立医院加强基本建设和设备购置，切实落实政府办医责任；第三个关键是，抓组织落实。三明改革是被医保基金收不抵支逼出来的，面对矛盾和困难，市委市政府没有被动应对，而是主动作为，以钉钉子精神，迎难而上、锐意改革、敢于碰硬、勇于担当。各有关部门凝聚共识、戮力同心、狠抓落实。三明市无论是领导，还是相关部门的领导和干部，一提起医改都如数家珍、滔滔不绝，他们为改革下足了功夫、做足了功课、算足了细账、抓足了落实，改革经验弥足珍贵，甘于奉献精神值得学习。最终，实现三方共赢。三明改革启动以来，取得了百姓满意、医院满意、政府满意的效果。对百姓而言，改革使医药费用下降，2013年人均出院费用比2011年下降了6.55%，出院者次均药费全省最低，患者负担明显减轻。对医院而言，收入上升且结构得到优化。2013年22家公立医院收入比2011年增加3个亿，医务人员收入比改革前平均提高了38%，药占比由2011年的46.77%下降到2013的28.21%。对政府而言，通过增投入换机制，医保扭亏为盈、可持续性增强，卫生事业得到了发展，改革取得了实效。可以讲，三明的改革是全方位的改革，是实实在在的改革，正因如此，才引起了广泛的关注，并得到了刘延东副总理的充分肯定。
二、总结经验，分析形势，准确把握公立医院改革面临的矛盾和问题
公立医院改革试点启动以来，在各地区、各有关部门的共同努力下，取得了明显进展和一定成效。但与改革目标和人民群众的要求相比，还有一定的差距，面临一系列的矛盾和问题。
（一)医疗资源缺乏合理规划，公立医院有待合理定位。
按照国外普遍做法，城市医院主要发挥提供危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。而我国的城市医院不仅承担上述功能，还承担了很多基层医疗卫生机构的功能，很多大城市的公立医院日门诊量超过万人次，“人满为患”、“医患疲劳”。日益增长的需求使城市医院越来越向功能齐全的“超级大医院”发展，对基层造成“虹吸效应”，加剧了看病难、看病贵问题。这有我们的国情和体制惯性原因，但也确与整体规划、顶层设计滞后相关。再加上现行管理体制的条块分割，许多大城市尤其是省会城市各级各类医院密集“扎堆”，有的城市一个区里就有若干个三级医院，大型设备配置重复浪费严重。同时，分级诊疗制度尚未建立，社会资本办医总体上规模小、水平低、信誉差的状况没有得到根本转变，难以与公立医院形成互动和有序竞争，也是公立医院改革缺乏外部压力的重要原因之一。
（二)一些地区只是单项或局部改革，改革的系统性、整体性和协调性有待加强。
医疗、医保、医药“三医”联动综合改革是公立医院改革的核心内容，也是十八届三中会全关于“更加注重改革的系统性、整体性和协同性”的要求。公立医院改革涉及医院管理体制、运行机制，涉及人事制度和薪酬制度改革，涉及医保报销和补偿机制，涉及药品流通体制和采购机制，这些改革有的属于政府职能转变、事业单位改革等宏观层面的问题，有的属于医院微观层面的问题。因此，单项或局部改革难以触动深层次体制机制问题，应该“三医”联动、推进综合改革。目前试点地区采取的多是单项或局部措施，如简单取消药品加成后通过医保基金和增加财政投入补偿，而管理体制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制等方面的改革缺乏实质性突破。
（三)医保支付方式改革滞后，科学补偿机制有待建立。
目前大部分地区医保基金仍实行“按服务项目付费”，医院提供服务项目越多，收费就越多，导致医药费用快速增长。2009-2012年全国卫生总费用（名义值)分别比上年增长20.68%、13.9%、21.85%和14.38%。部分地区开展的按人头付费、按病种付费、总额控制等医保付费方式改革试点，由于缺乏科学的测算和分析，缺乏相关政策配套，导致医保基金的控费作用难以有效发挥。如，医疗服务成本核算不透明、医疗服务收费水平偏低，信息系统不健全，临床路径不配套，医生收入分配与控费效果未能有效挂钩等等。同时，多数地区尚未建立对公立医院的科学补偿机制，医疗服务价格调整滞后，政府投入政策落实不到位，医院内部管理粗放，都影响了改革效果。
（四)缺乏绩效考核，试点工作总体进展缓慢且不平衡。
由于缺乏绩效考核和激励约束机制，再加上公立医院改革本身的复杂性和艰巨性，部分地区改革探索与政策落实力度不够；少数地区主观上存在一定的畏难情绪和等靠思想，思想不够解放，触及利益调整不够。
这些问题都是公立医院改革的“硬骨头”和“拦路虎”，如果没有敢涉险滩、攻坚克难的勇www.med126.com/wszg/气，如果不能实现重点突破，及时解决这些矛盾和问题，公立医院改革将难以取得实效，医改目标将难以实现。要坚决避免医改的“公立医院陷阱”。
三、突出重点，多策并举，推进城市公立医院综合改革取得新突破
十八届三中全会《决定》明确提出，“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”；“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”；“逐步取消医院的行政级别”；“建立事业单位法人治理结构”。任务明确，要求具体。《决定》充分体现了医疗卫生事业发展规律，深刻把握了我国医药卫生体制改革的本质要求。因此，我们一定要深入学习《决定》精神，突破传统观念的束缚和利益固化的藩篱，要按照李克强总理所要求的以“壮士断腕的决心、背水一战的气概”，下大力气推进改革。
（一)科学定位，合理配置医疗资源。
推进城市公立医院改革，科学定位、合理布局是前提。一是要合理确定公立医院的功能定位，科学合理地做好区域卫生规划和资源配置。根据本地公立医院结构的现状，按照总量控制、结构调整的原则，推动公立医院布局和结构的优化调整。二是要严格控制城市公立医院规模和建设标准，包括医院规模、科室设置、人员配置、设备配置、技术标准等，防止公立医院过度追求“大、全、高、精”，超标准发展和无序扩张。三是要鼓励和引导社会资本办医，促进有序竞争。各试点地区要在医疗服务自主定价、税收优惠、医保定点、土地使用、医务人员职称评定、鼓励特色学科发展等方面，落实对社会办医的扶持政策，切实提升社会资本办医比重。公立医院资源丰富的城市，可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所属医院在内的部分公立医院改制重组。通过多种方式促进形成多元化办医格局。
（二)“三医”联动，大力推进综合改革。
一是在医疗方面，要着力推进公立医院管理体制和运行机制改革。在宏观层面，要积极推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，为公立医院“去行政化”奠定基础。在微观层面，要结合事业单位分类改革，积极推动建立公立医院法人治理结构，在医院内部建立规范的“理事会+监事会+院长负责制”的制度。落实医院用人自主权，变编制管理为岗位管理，建立“能上能下、能进能出”的灵活用人机制。积极探索自由执业、多点执业，逐步使医生脱离“单位人”身份的制约，形成按需流动的人事机制。建立适应行业特点的薪酬制度，积极探索通过年薪制、工资总额控制等方式合理确定医务人员待遇水平，并与绩效考核挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员钻研医术和提供优质服务的积极性。
二是在医保方面，要大力推进付费方式改革。随着医保制度实现全覆盖和医保筹资水平不断提高，医保基金的规模不断壮大，公立医院从医保基金获得的收入将越来越多。这为推进医保付费方式改革奠定了基础。国外经验表明，医保付费方式改革是控制医疗费用、规范医疗行为的有效路径。我国许多地区也在推进付费方式改革方面做了大量卓有成效的工作。各试点城市要积极推进按人头付费、按病种付费、总额预付等相结合的付费方式改革，同时辅之以医药费用总额控制和次均费用控制，倒逼医院“眼睛向内”，强化内部管理，从制度上抑制医院滥开高价药、滥用高值耗材、重复检查等问题，避免单独提高医疗服务价格可能带来的药品费用和医疗费用“两头翘”问题，从而医.学全在线www.med126.com控制医疗费用不合理过快增长，规范医疗服务行为，增强医院内生动力。
三是在医药方面，要在药品定价、流通、采购、使用等方面探索新机制。按照“主营业务成本+合理利润”制定药品出厂价或降低最高零售价，从源头上控制药品虚高价格。减少药品流通环节，有效减少药品层层加价。鼓励地方根据实际进行不同形式的探索，进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。比如三明市实行“一品两规”、“两票制”，效果就很明显。从长远看，要从根本上解决药价虚高问题，还是应该逐步推进医药分开，切断医院、医生、医药之间的利益联系，发挥市场机制降低药品价格的作用。
（三)多管齐下，建立科学补偿机制。
对于公立医院取消药品加成后减少的收入，要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入及加强成本控制管理等多方共担。建立公立医院科学补偿机制，一是要推进价格机制改革，提高医疗服务价格。这是建立公立医院科学补偿机制的重要一环。目前我国公立医院业务收入以药品、检查收入为主，而真正体现医务人员劳务价值的技术服务收入所占比重过低。因此，要逐步提高医疗服务价格，优化医疗机构收入结构，提高技术服务收入所占比重，使其向医务人员劳动价值回归，提升医务人员钻研医疗技术动力，提供更多更好的服务。二是要加大财政投入力度。地方各级财政部门要强化政府投入责任的落实，特别是对于符合规划的公立医院基本建设和设备购置等硬件投入要足额落实到位，减少其资本性支出，维护其公益性。中央财政也将继续对公立医院改革予以支持。三是要加强公立医院成本核算、管理监控，促进医院主动节约运行成本。各地财政部门要会同卫生计生部门对医院经济运行和财务活动实施会计监督，确保资产、资金使用安全、规范、有效。需要强调的是，目前各项医保基金已经成为公立医院补偿的主渠道。根据社保基金决算，2013年城镇职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助等各项医保基金总收入达11023亿元。下一步，随着医保基金规模的不断壮大，公立医院通过提供优质医疗服务从医保基金获得的收入也将随之增加。
（四)强化考核，确保改革取得实效。
衡量城市公立医院改革是否成功，关键要看“看病难、看病贵”问题是否得到有效缓解。根据第一批试点城市的经验，对改革进展及成效进行考核评估十分必要。刘延东副总理对此专门指出，要做好试点总结评估，研究建立试点退出机制。为推进试点城市切实开展体制机制综合改革，充分发挥中央财政补助资金的导向和激励作用，中央财政补助资金采取“先全额预拨、后考核结算”的方式下达。目前，财政部正在会同卫生计生委制定量化考核指标，在第二批试点城市启动试点一年后，有关部门将对第一批和第二批试点城市的试点进展情况进行考核评估，中央财政将根据考核结果结算补助资金，对于未按要求开展综合改革的城市，取消试点城市资格，并相应扣回中央财政补助资金。
同志们，这次会议是一次座谈会，也是一次现场交流会，更是一次增强改革信心的会。希望大家珍惜这一难得的机会，广泛交流，深入讨论，认真总结，相互学习。试点城市及所在省份的财政部门要从大局出发，换位思考，主动与卫生计生、编制、发改、人社等部门密切配合，形成合力，共同推动城市公立医院改革取得新突破，为缓解群众看病难、看病贵问题，探索用中国式办法解决医改这一世界性难题做出新的更大的贡献。
