项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

得分

一、

病

案

首

页

10

准确填写首页各项，不能空项

*首页医疗信息未填写

乙级

*传染病漏报

乙级

缺科主任或副主任医师以上人员签名

3

缺主治医师签名

2

缺住院医师签名

2

门（急)诊诊断未填写

1

门（急)诊填写有缺陷

0.5

入院诊断未填写

2

入院诊断填写有缺陷

0.5

出院诊断未填写

2

出院诊断填写有缺陷（每项)

0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷

0.5/项

院内感染栏未填写

2

手术操作名称栏未填写

2

手术操作名称填写有缺陷

0.5/项

有病理报告，病理诊断未填写

1

病理诊断填写有缺陷

0.5

药物过敏栏空白或填写错误

2

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷

0.2/项

二、

入

院

记

录

20

1、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录

2、一般项目填写齐全

3、主诉体现症状+（部位)+时间，能导出第一诊断

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语明确。有鉴别诊断资料

5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全

6、体格检查项目齐全，要求全面，系统的进行记录

7、有专科或重点检查

*缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录)

丙级

未在患者入院24h内完成入院记录

5

未按规定书写再次或多次入院记录

1

患者一般项目填写不全

0.2/项

缺主诉

3

主诉描写有缺陷

1

缺陷病史

5

主诉与现病史不符合

2

现病史发病诱因描述不清

1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清

2

缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录

2

发病后诊治情况记述不清楚

1

症状描述不全（如疼痛五要素)

1

缺既往史

2

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

1

缺个人史

2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

1

缺月经婚姻史

1

缺家族史

2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

1

缺体格检查

5

体格检查遗漏主要阳性体征

3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征

1

体格检查顺序颠倒

1

体格检查记录有缺陷

1

表格病历体格检查记录有漏项

0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况

3

专科情况记录有缺陷

0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容)

2

辅助检查抄写有缺陷

0.5/处

缺初步诊断

3

初步诊断书写有缺陷

1

缺住院医师签名

3

三、病程记录

40

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分

2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者家属交待的病情。要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见

3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等

4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录

5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录；术前小结中等以上手术要有术前讨论

手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成

 术后首次病程记录要及时完成。术后需连续记录3d病程记录，此3d内要有手术者或主治医师的查房记录

*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划

乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名认诊疗方案

乙级

病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录

5

首次病程记录缺某一部分

2/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷

1/部分

未按规定书写日常病程记录名

1/次

病程记录中重要的病情变化未记录

2/次

病程记录中重要的治疗措施未记录

2/次

病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见

2/次

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由

2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见

2/次

病程记录中未反映特殊检查（治疗)的情况

2/次

有抢救医嘱抢救记录

2/次

未在6h内补记抢救记录

2/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称

1/部分

*死亡病例缺死亡前的抢救记录

乙级

缺交（接)班记录

3/次

交（接)班记录有缺陷

1/处

未在规定时间内完成交（接)班记录

2/次

缺转出（入)记录

3/次

缺转出（入)记录有缺陷

1/处

未在规定时间内完成转出（入)记录

2/次

缺阶段小结

3/次

阶段小结有缺陷

2

缺会诊记录单

2/次

会诊记录单有缺陷

1/处

病程记录未反映会诊意见及执行情况

1

缺特殊检查（治疗)操作记录

5

特殊检查（治疗)操作记录有缺陷

2

缺出院前1d病程记录

1

缺死亡讨论记录

3

死亡讨论记录有缺陷

1

上级查房：缺上级医师首次查房记录

5

首次查房记录未在48h内完成

2

首次查房记录有缺陷（每次)

1

*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

乙级

疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

3

住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

5

日常查房记录未按规定时限完成书写

2/次

缺出院前上级医师同意出院记录

2

手术相关记录；择期手术缺术前小结

3

缺术前讨论（中等以上手术)

3

*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案

乙级

*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认

乙级

缺术前第一手术者查看患者记录

2

缺术前麻醉师查看患者记录

2

缺麻醉记录单

5

麻醉记录有缺陷

1/项

*缺手术记录

乙级

手术记录内容有明显缺陷

2/处

手术记录未在术后24h内完成

5

缺术后当天病程记录

3

术后病程记录有缺陷

1

缺术后连续3d病程记录(每缺1d)

1

缺术后3d内上级医师查看病人的记录

2

*缺手术同意书或缺患者（近亲属)签名

乙级

有创检查（治疗)、手术同意书缺项

2/项

有创检查（治疗)、手术同意书缺项谈话医师签名

2/次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者签名的同意书

2/项

输血治疗患者缺患者（近亲属)意见及签名

2

自动出院患者，缺患者（近亲属)意见及签名

2

放弃抢救缺患者（近亲属)意见及签名

3

知情同意书类书写内容有缺陷

1/处

四、出院（死亡)记录

10

内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱

*缺出院（或死亡)记录

乙级

未在出院后24h内完成出院（死亡)记录书写

5

出院（死亡)记录缺某一部分内容

2/部分

出院（死亡)记录某一部分内容不全

1/部分

出院（死亡)记录缺医师签名

2

五、辅助检查

5

住院48h以上有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV

*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

乙级

住院超过48h缺血尿常规结果

1

有医嘱但缺辅助检查报告单

1/项

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单

1

缺病理报告单（出院时病理报告未回除外)

2

已输血病历中缺输血前相关检查结果

1/项

报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记

1/处

六、基本要求及医嘱单

5

1、字迹清晰，无错别字、自造字、不允许有任何涂改

2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定

3、签名要能辨认

4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟

*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

乙级

*缺整页病历记录造成病历不完整

乙级

*有明显涂改

乙级

*在病历中模仿他人或代替他人签名

乙级

仅有书写者印刷体姓名而无签字者

2/处

排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律

3

字迹潦草难认或有三处以上错字

2

修改处缺修改日期或修改签名

1/处

正常修改明显影响病历整洁

1

重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版

1/处

签名潦草不能辨认

1/处

病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号)

0.2/项

用非蓝黑墨水或碳素笔书写

1

缺医嘱时间

0.5/处

医嘱单缺医师签名

1/处

医嘱中有非医嘱内容

1/处

七、知情同意书

10

手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症，手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

*缺有创检查（治疗)同意书或缺有患者（近亲属)签名

乙级

*缺手术同意书或患者（近亲属)签名

乙级

有创检查（治疗)、手术同意书缺项

2/项

有创检查（治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名

2/次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者签名的同意书

2/项

输血治疗患者缺有患者（近亲属)意见及签名

2

自动出院患者，缺患者（近亲属)意见及签名

3

放弃抢救缺患者（近亲属)意见及签名

3

知情同意书类书写内容有缺陷

1/处