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所在学校、院系

学习专业

入学时间

毕业时间

姓名

出生日期

年 月 日

性别

政治面貌

民族

身份证号

通讯地址
及邮政编码

联系电话(加区号)

E-mail地址

申请人担任职务及获奖情况

一 年 级

二 年 级

三 年 级

四 年 级

担任职务

获奖学金等级

其它获奖项目及排名

必修课成绩
门数

门数

优秀

良好

中等

及格

参加国家六级英语考试时间及成绩

年 月
成绩：

申请人所在院系意见：

负责人签字：

（院系公章)：
年 月 日

申请人所学专业的同年级总人数为 人，
申请人本科前三学年总评成绩在本专业年级
排名为第 名。
申请人所在学校推荐意见：

所在学校教务部门负责人签字：

学校教务部门公章：
年 月 日

申请人个人陈述（限1000字以内)
（请用大约1000字介绍你的学术背景www.med126.com、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容)

本人保证医学全在,线www.med126.com，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料)均符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。
申请人签字：
年 月 日