姓　　名

性　　别

照片粘贴处

出生年月

婚姻状况

政治面貌

籍　　贯

民　　族

身份证号

户口所在地详细地址

　　　 　省（区、市)　 　市（县)

人事档案所在单位及通信地址

单位

邮政编码

地址

现工作或学习单位

联系电话

毕业学校及专业

医.学.全.在.线www.med126.com

毕　业　时　间

最后学位

最后学历

报考单位

中国医科大学

报考专业

105300（公共卫生硕士)

本人自愿报考中国医科大学公共卫生硕士（MPH)项目单独考试招生计划，复试合格，与本人现工作单位签订委托培养合同，毕业后按委托培养合同回原单位就业。
考生签字： 年 月 日 医学全在.线网站提供

为本单位在职职工，在本单位工作满 年，业务优秀，同意其报考攻读中国医科大学2013年公共卫生硕士（MPH)项目单独考试硕士研究生，报考类别为“委托培养”，毕业后回本单位工作。
单位人事部门负责人签字（盖章)： 单位人事部门盖章：
年 月 日 年 月 日

招生单位意见：

年 月 日