考生姓名

性别

身份证号

英语成绩

医疗职称

工作单位

临床学院

临床导师

从事专业

基础学院

基础导师

报考专业

申请联合培养理由

本人承诺

本人作为联合培养专业学位的博士生www.med126.com，愿意在基础学科导师课题组脱产从事不少于18个月的科研训练。

签名
年 月 日

临床导师意见

签名 医学全在,线www.med126.com
年 月 日

所在临床学院意见

签名（签章)
年 月 日

基础导师意见

签名
年 月 日

所在学院意见

部门主管（签章)
年 月 日

研究生院意见

部门主管（签章)
年 月 日