姓名

身份证号

照片

（近期免
冠近照)

申请攻读博士
招生单位

医学全在线网站www.med126.com

申请攻读博士
学科代码及名称

联系方式

手机号： email：

硕士毕业学校
及专业

本科毕业学校
及专业

英语水平

□CET-6     □IELTS     □TOEFL    □其他

自我陈述（含科研情况、论文发表情况、毕业论文介绍等医.学全.在.线www.med126.com，可另附页说明)

本
人
承
诺

本人提交的所有信息均真实准确，如有弄虚作假，后果自负。如被河南大学录取为博士生，不会自行放弃，也不再报考其他高校；本人将努力完成博士阶段学习和科研任务，不中途退出。

签名：

年 月 日