学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭人口数

毕业中学

个人特长

孤 残

□是□否

单 亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

固定电话 ：(区号)- 手机：

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生
关系

工作（学习)单位

职业

年收入（元)

健康状况

联系电话

影响家庭经济
状况有关信息

家庭人均年收入 （元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。

签章

学生本人：

学生家长或监护人：

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：

单位名称：
(加盖公章)

年 月 日

（此栏仅供烈属、孤儿、伤残及遭受自然灾害家庭学生填写)
学生家庭所在地县级民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章)

_________年_____月____日

民政部门信息

乡镇或街道民政部门

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号)－

县 级
民政部门

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号)－