本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:09 编辑 www.med126.com/jianyan/

       发这个帖子一来炫耀下自己最近的一个小成果，二来主要是要感谢民间中医网，特别是行者老师和根尘不偶等民间中医网老师的无私奉献。自己本是个中医门外汉（略懂一些西医，但水平也极菜的那种，中医则基本不通，只是刚刚起步学习)，上个月前偶然在网站上看到根尘布偶老师无私发布的临证辨象等心得体会，于是按根尘不偶老师的思路“调理”了一个熟悉的病人，自我感觉算是小有成就吧。

      病人是个年轻女性，禀赋素弱，体态偏瘦，平时就有便秘、睡眠不深、易醒，口中时常反酸（西医市医院专家曾予西药数种，均无明显效果)，最要命的是每年的3、4月份，7、8月份，10、11月份基本都要发作咳嗽三次，每次均要断断续续进行西医输液、口服消炎药物治疗（输液一般以周为周期，而且病程中要反复输液，疾病却反反复复不肯好，止咳、化痰药更是食用很多)，均无明显效果，每次几乎都要花掉几千元，却每次基本都还要延续两个月的病程才算“彻底好”（不再咳嗽)。后被市西医专家诊断说可能是“咳嗽变异型哮喘”，比较难治，经过这些折腾，体质算是每况愈下。

      最近患者又发病了，因和其熟识，故告知其愿意为其“调理”下身体，患者可能觉得既然大医院也没太好办法，遂抱着试试看的想法同意下来。预先告知其服用中药可能会有的各种不适及可能的变化（如（眩瞑反应和疾病可能的大概的走向)，消其可能产生的疑虑，增强信心，遂开始调理。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:17 编辑 www.med126.com/zhuyuan/

患者主动告知主要的不适症状：病程已经三、四天了，咽痛明显（吞咽尤甚)，流脓涕，鼻塞严重，但尚未咳嗽，以往受凉后咳嗽先起，这次则先起咽痛。

    为其把脉并观看舌苔：六脉俱玄细，浮而紧，但又有些偏弱，沉取尚有根，摸起来有点凉飕飕的，左尺玄细（沉取有力)，左关脉明显浮、玄、细而有力，左寸玄细而浮，右寸浮细，稍玄紧，右关偏浮、涩、细，右尺尚可，稍玄细。   
舌苔：黄而稍偏润，但中间及后部的黄苔有些凝结成块的感觉，舌尖红润，苔白。

   
    综合脉象，个人认为，其素阳虚体弱，生活习惯也不太好，又有长期的抗生素等寒凉消伐，中气长期较虚，导致痰湿内生瘀于中焦，阻塞气机升降之路，又劳力过度后感受风寒，少阳经瘀滞，木气不得顺降，郁而风气大作上冲而导致咽痛（还为咳嗽)，内外不通，寒邪束表表气不达，内腑气又不通（便秘)，但毕竟年轻，感觉正气尚可，遂决定祛邪为主，稍稍扶正为辅，即以小柴胡汤加减为主方疏通少阳经为主（其实也不是完全按小柴胡汤的思路来，本是想学习根尘不偶老师，结果有点花虎成猫，让患者眩瞑反应有点大了)，兼且祛痰，运中、发表散寒，去其邪气，调其一气周流之顺畅，使不在位之气机归位。

    首方处方如下（嘱其先服一剂以观后效，算是投石问路吧)：

柴胡  6g   黄芩 9g  薄荷  20g   生姜 6g   白蔻仁（后下)  5g   牛蒡子 6g
甘草  6g   生石膏  15g   半夏 8g  当归 9g   

    患者当晚熬第一剂，服大概300ML，自述当晚服药后咽部转移性疼痛突然明显加剧，并且改当前的无明显痛处为疼痛点固定，但至12点后突然疼痛减轻，安眠至早上醒来时已经感觉不是很痛了，而且以往的吃东西口中就反酸症状消失了（该症状之前患者并未告知我，只是在第二天反馈时告诉我的)，早上再服第二服，第二天大便也正常了，只是鼻塞还很严重，兼痰变得很多，但未咳嗽。

      感觉大方向应该对路了，遂嘱其原方不变，当晚再熬一剂服用，同时加服成药复方鲜竹沥口服液以祛痰（早晚各一支)。第二天患者反馈吞咽时咽痛已经完全消失了！大便也正常，口中反酸也消失了，但出现了轻微的咳嗽！鼻塞仍严重，痰也多，好像“咳痰的位置在咽下了，且咳嗽时咽喉感觉有点痛，不咳不痛”，喷嚏也变多了。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:29 编辑 www.med126.com/yishi/

  予再次把脉，此时脉象中浮而紧之象几乎消失，代之以出现了滑相，脉变得玄促而有力，细而稍紧，寸口摸起来反而有些温热的感觉。 感觉表寒还有一些，但已不是主要矛盾，考虑其此时主要问题是体内痰多，且正在往外排，但力度似不够，应加大力度，且患者久病，身体虚弱，久病入络，且脉象中明显气郁严重，似略有涩感，考虑久气郁会产生血瘀等证，肺气也虚弱，道路还不够通畅，但已较前通畅了，故可以在驱邪时予以适当补正辅助。（另，当时我把脉后略略显摆了一把，断患者平时肯定较容易心生闷气，且不易缓解，烦恼较多，且脚底肝胆区域肯定酸胀明显等等，患者摸之果然，叹服，我心中暗说，这都是小术而已，然后嘱患者一定要改变性格，否则恐病难以彻愈，就算这次好了，以后肯定还会再发。)


   故而处第二方如下（这次也不知道该用哪个经方或时方好了，只好按根尘不偶老师说的凭感觉凭脉用药吧)：

   柴胡  6g  黄芩 12g （舌苔仍黄，但已经显润了，稍加大清热)，薄荷 20g   生姜 8g  

   白蔻仁（后下) 5g  甘草 6g   红花 8g   元胡  8g   生石膏  20g   茯苓  9g  

   当归 12g   黄芪  12g   半夏  9g  

   并告知其准备   杏仁  6g 备用，假若咳嗽的厉害则加入前药，不厉害则前方不变，同时复方鲜竹沥由一次一支改一次两支。

      患者第二天早上来反馈“当晚傍晚时，咳嗽变的严重，似乎浑身骨头都要散了，于是赶快熬药服用（杏仁未加)，服用后“一会就感觉舒服了，当晚基本上未再咳，一夜安眠，天亮醒来时，感觉包括头胀、咳嗽、痰多、鼻塞、身重等症基本若失，浑身轻松，获得隔夜之效！)

          本人因新手，初用中医治病，可能是因为药物药性及剂量等都一知半解吧（都是从根尘不偶老师药象体会那个帖子里现学现用)，感觉患者服药后每次反应似乎都有点重了，不知道如何做i（怎么努力)才能反应不重而又效果明显呢？请各位老师指点指点，十分感谢~！

－－－－－－－－－－－复方鲜竹沥这一味药
阁下用的漂亮
有想过用桔梗、竹茹吗?

其实开始我到觉得用麻杏石甘汤或大青龙汤，不知对否？
可否加一些当归补血活血润肠通便？

阁下实践出真知，不似吾等纸上谈兵
深服叹之

－－－－－－－－－－－复方鲜竹沥这一味药
阁下用的漂亮
有想过用桔梗、竹茹吗?

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      老师好：刚开始有想过，不过当时考虑患者以咽痛为主，并无发热咳嗽等症，且这是自己的第一副药，虽然经过辩证，但老实说当时心里底气并不十分足，有点投石问路的感觉，而且考虑原方药物已经不少，又是以经方小柴胡汤的底子，不要用的太多、太杂反而害了原方效果，故而稍作加减，并告知患者另准备复方鲜竹沥口服（不过这也不是我自己的东西，也是根尘不偶老师帖子中有过交代的，大意说若患者痰饮为主，可以用该药来祛痰，我当时主要只是想省事)。   



－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 14:50 编辑 www.med126.com/job/

其实开始我到觉得用麻杏石甘汤或大青龙汤，不知对否？
可否加一些当归补血活血润肠通便？
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刚开始患者咽痛为主，并无发热、咳嗽等症，考虑其主要是少阳甲木瘀滞为主，不得顺降而上冲致咽部疼痛，虽然有表寒，但并无明显的咳嗽、发热、口渴等，只是有便秘，大便不通，舌苔润而黄。

   另外，最重要的，自己乃初学，到目前为主，连经方的某个药方主要是针对什么症状而使用的都没搞清楚呢，就连经方都是连名都背不全，更别说主治了，只知道很有名的有限的几个，像桂枝汤、小柴胡汤等。时方更别提了，几乎一无所知，知道的只有根尘不偶老师交代的一个原则，凭脉用药吧（我只能是尽量去这么靠)，所以经方、时方非是在下首选，实在是无奈之举，惭愧！

    至于初方选用小柴胡汤，原因主要根据症状和脉象来的，毕竟未明显咳嗽、发热等，仅以咽痛为主诉，等第二天患者有轻度咳嗽时，个人翻翻书曾考虑到了麻杏石甘汤这个方，故而先生请看我的第二个方子：薄荷  生石膏  甘草  （杏仁备用)这几个药合用其实应该是有点麻杏石甘汤的汤意了，但是因为处方时患者只有极轻微的偶咳，且有表寒尚未完全解，所以建议其杏仁备用，到时候看情况，不过她后来没用，

  当时从一开始就考虑当归是肯定要加的，因为患者脉很细，需要一些外援来增加驱邪的资本。且后方因为加入活血化瘀之药，恐驱邪伤正，故而加大了当归量，另为能使肺气顺降，故而为补肺气加入了黄芪等，当归、黄芪主要是这么考虑的。而至于通便的问题，两方中的白蔻仁  、甘草、生姜 及牛蒡子、半夏等药本身也有运中、降逆、通便之效。  

   这次用药，对于我个人，两天一夜两幅、三剂药就有这个药效，纯属瞎猫碰到了个死耗子，不过从侧面证明根尘不偶等民间中医论坛的老师的正确。
   
      顺便声明下：个人绝不是根尘不偶老师的“托”什么的，只是上月机缘巧合刚看到老师的几个帖子，不过通过帖子，感觉这里的老师们真的是倾囊而说，毫无藏私之意，才有这个病例，相信看了老师的帖子的同学都能感觉的出来！所以这里顺便谢谢民间中医网有这么多无私的老师们，非常感谢！

    请老师们多多指点！


－－－－－－－－－－－  红花 ，  元胡，  当归 ，活血药没必要用，而且偏燥。
  黄芪  ，在舌苔厚中焦不转的情况下也不宜用。
－－－－－－－－－－－红花 ，  元胡，  当归 ，活血药没必要用，而且偏燥。


非常感谢老师指点，“红花 ，  元胡，  当归 ，活血药没必要用”能稍微详细讲下释疑吗？恳请指点。是因为脉象、症状中无用药指证，纯是以理论推测而用的缘故么？该患者脉细为什么不适合用当归？什么情况下的脉细可以用当归？还可以如何解决？
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山外有山 于 2011/9/9 17:12 编辑 www.med126.com/pharm/

有内热，脉细 可以用增液汤，但在有湿热的情况下也不能多用。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2011/9/10 08:24 编辑 www.med126.com/wsj/

同意山外有山朋友的观点。这个患者从体型偏瘦来看是阴虚体质，睡眠不深、易醒，泛酸，这些都是胆火不降的表现。少阴肾水枯涸、相火上攻故咽痛。咳嗽为木火刑金，流脓涕、鼻塞源于肺金受刑而不能顺降，津液停滞，相火煎熬而变为脓涕。肺与大肠相表里，肺气不降则便秘。而甲木化火上逆刑金，究其源，则由于素体阴虚，水不涵木，乙木枯涩，不能敛火之故。

六脉俱弦细也表明了这一点。左尺弦细、沉取有力为下焦水涸木枯、火旺于水地之象。苔黄润为湿郁化热，舌尖红为君相之火不降。

至于所谓痰湿内生、淤血阻滞、寒邪束表云云，我没看到明显的表现，感觉仅是出于猜测（此病或有外感之诱因，但究其实，还是本气自病)。少阳相火倒是十分明显，所以小柴胡有效，但其他很多药感觉均属多余甚至不妥。

白蔻生姜适合中焦寒湿，不适合湿热。或可仿三仁汤之意、在中土药的基础上加滑石通草之辈以导湿热下行。红花元胡薄荷等等更感觉多余。黄芪升举大气，适合于大气下陷之人，不适合相火上逆。当归未尝不可，但性偏温行，对于阴虚火旺之人，感觉不如生地丹皮。石膏或可一用以通降肺气，但此处感觉不如重用麦冬之敛降而兼润养，或可两者同用。另建议可用乌梅敛厥阴木气，重用白芍以敛少阳相火。

素体阴血虚少、阴不敛阳之人，个人觉得用药总体应养阴以配阳，偏于收敛润降为主，中土药可选用一些较为平和之品。不宜过用发散、过用升提，也不宜过用香燥化湿之品，以免更伤肺胃之阴。如无明显淤血指证，也不宜过用活血化瘀之品，以防其更伤阴血。


以上是我个人目前的理解。限于临证经验，不能确定是否正确。仅供大家讨论。