[转帖]临床应辨证与辨病相结合

中医临床辨证与辨病相结合的思想最开始是在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中得到了充分体现，以后又不断为后人临床实践所检验，成为临证之准绳。但是，临床医生在临证时，由于种种原因，会出现两种偏向：一是不讲辨证施治，只强调单方、单药；一是只强调辨证论治，随证治疗，不讲辨病论治。对这两种倾向，赵老认为“均有所偏，未可为法”。他在对《伤寒论》、《金匮要略》深刻理解的基础上，结合自己临床体会，对辨证与辨病之间的关系进行了详细而精辟的论述。

病与证的关系

《伤寒论》六经标曰：“病形证治”。何谓病，何谓证？病者本也，体也；证者末也，象也。有病始有证，辨证方能识病，识病然后可以施治。相对而言，病不变，而证常变，病有定，而证无定(此处听言之病不变，是指病本身而言；非指人之患病，病可转变也)。同为一病，因时、因人、因地而证有所异，然辨证终不能离开病的本质，证必附于病，因此，证与病二者是不可分割之一体。

每病均有一定的症状。盖四肢百骸、五脏六腑、一筋一骨皆有一定之功能。若一处受病，则其功能发生变化，从而出现一定之特有症状。然病者，常非限于一脏一腑，可进而影响他脏、他腑，甚至全身，随之又出现一定之症状。前者谓之“原证”，后者谓之“附随证”，两者统名曰“定证”(或固有证)。综观定证之形态，即可推断是何疾病，有何偏向。

总之，病与证的关系是证随病存，病倚证现，二者不可分也。

辨证与辨病的关系

诊病，当先辨其类别，分清是伤寒，是温病，是杂病。此过程是以对患者所显之证的辨识、综合、分析为基础，乃由辨证及于辨病也。此类证，乃某一病之组成部分。但是，虽同一病，显证又常有不同。这就要求医者诊病时，既要辨病，又要辨证。只有病、证合参，相须相应，方能选用适当方药，则治无不效。

辨病与辨证之要旨在于求“本”，即分析主要矛盾及矛盾的主要方面。“本”者，有万病之“共本”，有各病之“专本”。所谓“共本”，即多种疾病皆可具有之性质，如阴阳、寒热、虚实、表里之类；所谓“专本”，即每一种疾病之特有性质。诊病之时，欲明其为何病，何者“共本”，何者“专本”，就必先明原证。患者之主诉未必是原证，故应详审四诊之所得，深究细辨，以明确何为能反映专本之原证，何为不能反映专本之附随证，再选用恰当方药，以求对治原证并治附随证，故每一药方必附记主证与副证。盖先哲拟方，非凭空而出，乃依人之病。病有原证、附随证之分，所以汤证亦有主副相应。
  
辨证识病，不仅要能辨认正常情况下出现之病证，尚须会辨认特殊情况下出现之病证。某病定证之以正型出现者，曰“正证”；以变型出现者，曰“奇证”，此点医生临证犹应警惕。尚须注意者，现象有时落后于疾病本质之演变发展，此时宜按疾病之本质治之。

辨证识病，应思及病人病证之演变，若药不对证，使原证与附随证相混，发生诸种不定症状，则成坏证。故坏证为定证坏变，成不定症状之谓也；若夫当发汗者，闭塞之；当闭塞者，宣泻之；当寒者，温之……其治法全与病势相反，是曰逆治，因逆治所生之证曰逆证。逆证之变化最剧，非以适当方剂治疗，多不可救药。

重视专病专方

伤寒论》重在辨证，应变救逆；《金匮要略》重在辨病，专病专方。治病之法有已经成熟者，有尚未成熟者。已成熟者，专病专方；未成熟者，一病多方。凡经文中谓某病某方“主之”，即示有较肯定的疗效，是较成熟的；若谓“可与”某方，意示效非定准。《金匮要略》中所载专病专方，是经实践--认识--再实践--再认识无数次反复之结晶，而较一病多方更为可贵。但人有强弱老幼，病有新久盛衰，故专病专方仍应辨证与辨病相结合，方不致误诊误治，或坐失病机。

赵老认为，古之人辨病，囿于历史条件，还很不全面，倘结合现代医学之检查方法，则对病之辨认、诊断必更为精确。有时西医检查确实有病，而患者无证或仅有轻微之证候，中医辨证、辨病均感棘手，此时必须结合西医之诊断。

赵老还告诉我们：《伤寒论》、《金匮要略》乃真能见病知源，药味增损，确切不移。学者当对于每证每方刻苦深思，一增一损，务使合于规矩。切忌怕担风险，轻描淡写，或病、证不明，杂凑成方。
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