详细问诊单附下,请帮忙,谢谢!
一、
基本情况
性别:女 年龄:55 身高: 153 cm 体重:55 公斤
二、病证简述(附中医病历)
主诉症状:腰椎间盘突出;右边小腿外侧很痛;动辄疲劳;今年出现大便后
便血,无痛感
西医诊断病名:
发病经过:十年前
腰痛 5年前大腿、小腿痛,后来越来越严重,整条腿到脚板都痛,夜晚难以入眠
用过哪些药物:30年前
肺结核服用西药3年余,药名不详
既往病史:30年前患过肺结核,服用西药好转,复发后再次服药,5~6年后复原
患有乙肝,肝功能正常。胆囊息肉。乳腺增生。
家族病史:不详,母亲食道癌去世。
三、头面症状
1、面色:灰滞暗淡,无明显异常
额心和鼻头颜色: 略黄
面颊颜色: 略黄黑
2、声音:声音细微
3、头:偶尔出现左前额偏
头痛,头发已白大半
4、眼(左右):干涩 迎风流泪
5、耳(左右): 偶尔
耳鸣 6、齿:有缝,脱落,下面槽牙只剩1~2颗
7、口:嘴角流口水,不思喝水,口渴喜热
四、胸腹症状
心胸:心慌,偶尔
胸痛,害怕惊动,容易喘不上气
乳(左右):目前乳腺增生,7、8年前曾乳痛、红肿
两胁(左右):左侧偶尔刺痛(痛、胀)
小腹(脐下):发凉
五、项背症状
项:酸痛/僵硬
肩(左右): 左侧 酸痛
臂(左右):右上臂内侧酸痛
腰背:背寒
背 :寒
腰(左右):两侧酸痛,腰臀均酸痛,尾椎骨酸痛
六、大小便
大便:溏泻,平均每天2~3次,便后出血,鲜红色,无痛感
小便:频尿、黄色
七、四肢症状
四肢:手脚冷
手(左右):手凉,手指
关节痛,食指关节突出、弯曲
腿(左右):两侧腿冷,外侧酸痛,站立久累难支,麻木
膝(左右):胀痛
足(左右):脚背麻木
八、饮食起居)
问饮食:平常无特别感,但感觉饿时需要立刻补充
饮:喜热
食:厌油腻,喜米
问睡眠:多梦 易醒
问房室:无
问体力:易疲惫,难起床
问寒热:畏寒怕冷
问汗:偶尔身上
发热,脸颊烧红、出汗
问七情:思虑 害怕惊动
九、其他
经常有如下症状:乏力倦怠
腹泻 怕冷 怕风 气短 便血
牙龈出血 腹泻 站立觉累 淋巴节肿大
十、舌象与脉象
舌象见图
十一、妇科
1、月经:目前绝经,绝经前2年出现每2个月至半年来一次月经,每次持续4~5天,鲜红色。
2、孕产次数:孕产2次,顺产
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