问诊单请复制填写

--------------------------------------必选问------------------------

●1.联系方式：13908591606

姓名：  

年龄： 24  

性别：女

所在省份：贵州

所在城市：兴义

联系地址：

邮　编：562400

QQ：  38860418   

信箱： 38860418@qq。com  电话：

婚否：否

体　重：   43KG

身　高：　160CM

●2.相关资料：

本次发病时间：

过敏的药物：无

过敏膏药：无

是否有并发症：否

当前工作、工作环境：网络管理员

上下班时间、双休：8：00～18：00（中午休息两个半小时)

喜欢运动吗？喜欢

多久运动一次?不定。

一次多长时间？周末两天左右

哪类运动？户外徒步、登山

每天饮水多少？不 喜欢喝水，不渴便不饮

白水/茶水？渴时有什么水就喝什么水

-------------------------------病情描述---------------------------  

初次发病日期：初中1999年左右

初次发病原因得病多长时间？声音嘶哑一直持续到现在，西医病名：声带息肉，左右两侧各一颗

症状一直这样吗？刚出现声嘶现象的时候常出现喉咙发炎的现象，现在很少喉咙发炎，但声嘶现象未改变

症状明显多长时间了？5年多

得病当时的工作拍片子的时间：

类型：X光/CT：拍片子选择的部位是？喉部，做纤维喉镜检查

定下的结论是？声带息肉

什么时间或是行动下症状明显？用声过度或持续大声说话当前的病状的详细描述？多年声音嘶哑，个人估计时发声期不正确用嗓和大声说话叫喊引起，并且发炎后经常用消炎之类的药物治疗照成，目前嗓子不经常发炎，估计时麻木了

下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？会

周围是否有关联？否

手脚麻木怕凉吗？不麻木，但怕凉

现在是否影响到了工作跟生活？是

曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？西医建议手术治疗，未采纳；选择中医保守治疗，吃过中药20多天（药方：炙甘草10、干姜5、白术5、党参5)

采取过什么措施？中药服用什么药物，效果如何？20多天（药方：炙甘草10、干姜5、白术5、党参5)，无明显效果，但服后容易入睡，容易口渴，痰多且稠

是否继续服用？是

其他相关和不相关的身体不适？休息不好的时候容易头两侧疼痛，哭后也有这种现象。晚上多梦，喝点水即有上厕所的冲动，但量不多

如不治疗的话估计会有什么影响？息肉继续长，癌变

月经提前或是推迟经期、前后肚子难受月经量少经期时，身体反应很大其他妇科症 生孩子时是顺产还是剖腹？

例假一般比较准时，但每次持续时间都比较长，7天左右，刚来时很疼，痛经。

主要症状：

2、请选择下列部位身体状态  皮肤（)

面色（)萎黄、暗黑

口渴不欲饮（主要是不喜欢喝没有味道的水)但唇干

舌胎（)正常，中间有裂缝（一直就有)

眼（)近视

耳鸣  咽（)

乳（  )  

腹（)  

外阴（)  心（  )颈（)胃（  )  头（)

腰（)腿（  )  膝（)踝（)脚（)

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——  饮食（正常)：

  睡眠（)：易发困、多梦、

  呼吸（正常)

大便（)：稀，不成形

几日排一次/一天几次，时间，两天一次

小便（小便次数多、量少、混浊如膏脂、混浊，多泡沫)：小便次数多、量少

房事（)：

月经（)：持续时间长，第一天都比较痛

白带（)：  

4、请回答身体经常有如下哪些症状——  精神（注意力不集中，记忆力减退，神疲乏力)：神疲乏力

活动（易乏力，倦怠，少气懒言，嗜卧，喜暖)：嗜卧，喜暖

肌体（怕冷，疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎缩、)怕冷

和详细的症状，表现。声音嘶哑多年，人瘦

-----------------------必填愿望----------------------------------------------

1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？2个月 声嘶现象改变  (象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概当废卷)

2、如果不能得到免费治疗，治疗费用多少为宜？ 3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？ 4、常见问题中没解决的问题，更多想说的？ ■■我们是这样为患者服务的：  

○1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、治愈的各类疑难杂症病历、常见问题、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。

○2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另行补充。

○3.我们得到较为详细的症状后，给予治帮助。   a.能够简单易行的方法治愈的，给予药方或是方法，患者自行操作。   b.对于疑难杂症，来门诊面查面治，按症下药，患者配合指导用药。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷须知：目前已经整理出来一系列的问卷， 即便您考虑不是很周全，有了这一系列的问卷，也能作为您的参考，有助于描述地更详细的。为了更详细地给您分析，给您建议，请您一定要按一定的格式，尽可能地把症状详细描述一下。希望一次把症状诊断清楚。诊断一个病情是很费时间和精力的，希望您体谅我们的要求。联系方式，：qq757463496手机：13563681381

[ 本帖最后由 toushi123 于 2008/9/17 23:19 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－最好能把舌象发上来，脉搏查一下一分钟多少？
－－－－－－－－－－－脉搏自己打表看的 89次/分，舌苔用手机照了很多次，不理想，舌尖分布有很多小红点，舌前有裂痕隐入舌后，舌中间偏后有很厚的舌苔，呈白色，但不完全是白色，有些稍微带灰、黄色。不知道这样描述行不。   先生好象开得有药铺吗？有具体位置没？可以告诉的话，有机会的话亲自找先生看看。
先生，今天补拍了舌象，特发上来给您看看还有什么需要补充的．

[ 本帖最后由 toushi123 于 2008/9/19 13:09 编辑 www.med126.com]