作者:赵丽娜

“脱证”以其速夺病人生命而让数以千万的医务工作者束手无策，笔者虽未深入临床，但鉴于中医对治疗该证的不尽人义之处，学生虽为纸上谈兵，但也想就此谈谈个人的见解。
     脱证：系指阴阳相离，真气脱越，生命垂危的病理反映。临床特征为喘促难续，心烦不支，神识迷离或昏愦，绝汗肢厥，脉虚大散乱或微细欲绝。
脱证始见于《内经》，但未单独成篇，多杂于厥证、五藏病证等各篇中。至汉代张仲景才于《伤寒论》中开辟了治疗阳脱之先河，即回阳救逆的四逆汤证，为后世脱证奠定了辨证论治的理论基础。
     到了后世医家则多据引起脱证的病因及临床表现，分为阴、阳、气、血、津、精脱等，并且分立了不同的治疗大法。
     笔者则认为危重之候，千钧一发之即，且基于万事万物都具有阴阳两方面的原理，主张将脱证分为广义的阳脱和阴脱。但对于临床实际操作，虽有疾病性质的不同，但因“阳损及阴，阴损及阳”，无论是阳脱，还是阴脱，都会迅速的演变成阴阳俱脱。故主张脱证不分型，而对于阴阳的偏胜偏衰则多从剂量上给予体现。
     此种想法的形成基于余对脱证病机的认识：
       “邪之所凑，其气必虚”，可见疾病形成的根本原因在于人体正气的不足，而疾病的全过程即为正气与邪气相抗衡的过程，邪去正安则为正气战胜邪气的终结。所以说我们无论采取何种治疗方法，归根到底都是人为的
用药物的作用打破了正气与邪气之间的对衡，而达到以药力扶助人体正气，从而正胜而邪自去的目的。故单纯的攻法是不富存在的，“攻”即是为了更好的扶助正气。
     基于上述理论，造成脱证的病机分为两方面：一为人体正气急剧的耗散；二为阴阳不相维系，阴阳格拒。治疗也主要从两方面下手，即急敛正气和交通阴阳。余主张定要重用到大敛元气的山萸肉和破阴回阳的附子。
     山萸肉治疗脱证，首创于清代张锡纯的《医学衷中参西录》。他打破了历代医家对脱证病因病机的认识，标新立异的认为“凡人元气之脱，皆脱在肝”，且认为“救脱之药，当以萸肉为第一”。
     张氏固脱理论的形成，余认为主要基于两方面的依据：
     一方面，来源于张氏根据病人将脱之际的临床表现而得。将脱之人，可见到寒热往来，或危极至于戴阳，不露黑睛，或无汗而心中摇摇，需人按住，或兼喘促等风动之征。据《素问.至真要大论》中言“诸风掉眩，皆属于肝”，故张氏得出结论“故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。
     另一方面，来源于张氏对元气的认识，以及敛肝之品于固脱之中的重要作用。张氏于《元气诠》中对元气的认识为“夫地之中心有磁气，所以敛吸全球之气化，磁气即地之元气也。人身一小天地，由斯知人之元气，即天地间之磁气类也”，“然其气纯属先天，至精至微，不涉后天迹象；其气不但无形且并无质。故一切补助气分之药，皆不能有益于元气。若遇元气之衰惫欲涣散也，宜保护以收涩之品，以助其吸摄之力”。所以说，元气将脱之人，单用补气之药如参、芪、术等只补后天之气，而非补先天元气。虽然危重症，其病因不都在肝，但急则治其标，宜先注重于肝，重用敛肝之品，如山萸肉、龙骨、牡蛎之类，以杜塞元气将脱之路。
     综上所述，余虽然不完全同意脱证皆脱在肝，但却认同阴阳离绝就为正气将散，再强的中药也不会于数分之内达到速生正气的作用，故此时治疗的当务之急就在于重用大敛正气之品的山萸肉，“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之”，且“敛正气而不敛邪气”，给生命以生机。

对于附子治疗脱证首载于汉代张仲景的《伤寒论》。仲景所用附子有生、炮之分，而其只于回阳救逆和破阴通阳时才用到生附子，且与干姜同用，取其回阳救逆（代表方为四逆汤和干姜附子汤)和破阴通阳（代表方为：用于格阳证的通脉四逆汤，和用于戴阳证的白通汤及白通加猪胆汁汤)之功。
     附子禀雄壮之质，具有温热之性。阴阳相互对立，阳虚为本，阳愈虚而阴愈盛，只有破除体内盘踞极盛之阴邪，打通阴阳格拒的局面，速补之阳才能借助体内仅存的正气，将药阳（药物的补阳，主为附子回阳之功)输布周身，通达十二经脉，而上助心火，下温肾阳，正复而病自去。故曰“附子气味俱厚而辛烈，能通行十二经无所不至。附子禀雄壮之质，有转关夺将之能，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳”（《本经逢源》)。可见附子交通阴阳，破除格拒之势，使正气与药力得以通达全身，对于治疗脱证至关重要。这也正体现了中医以气机条畅和筋脉畅达，“通”为治疗的目的。正如《医学衷中参西录.附子解》中云“其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之、通之”。
     综上所述，治疗脱证重用山萸肉在于急敛欲散之元气；重用附子在于交通上下内外，使阴阳和合。
     到了现代，余认为治疗急危重症疗效确切，并将山萸肉、附子，用得出神入化的首推李可老中医。他所创的破格救心汤为：附子30-100-200g ,干姜60g,炙甘草60g, 高丽参10-30g（另煎浓汁对服)，山萸净肉60-120g, 生龙牡粉，活磁石粉各30g, 麝香0.5g（分次冲服)。该方脱胎于《伤寒论》的四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤，及张锡纯的来复汤，并破格重用附子、山萸肉，加麝香而成。
     该方吸仲景，张锡纯用药之长，使四逆汤和来复汤有机的结合，大大提高了临床治疗脱证的疗效。破格救心汤可挽垂危之阳，救暴脱之阴，可用于各种原因导致的阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危等症。可于1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
     病例：闫某，男，60岁，1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。
     遂投破格救心汤大剂，以挽垂危之阳而固脱，加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑。
     附子150g 干姜、炙甘草各60g 高丽参30g（另煎浓汁对服) 生半夏30g 麝香0.5g（分次冲服) 生南星、菖蒲各10g 净山萸肉120g 生龙牡粉、活磁石粉30g 大枣10枚 姜汁1小盅（对入)
     病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。5天后终于得救。共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤。 （《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)。
     由此可见，中医治疗急危重症大有可为。中医的发展，是需要我们后世之士通晓医理，勤于钻研，勇于临床，敢于创新，不懈努力才能实现的。