我今年24，手yin近10年吧。。早泄严重，还有就是找不到老师的问卷单，能否给个链接。。。真的很急，万分感谢！！
－－－－－－－－－－－《中医问诊单》
  由于网络医疗不能面对面地交流，因而具有一定的局限性。为了对您提供切实有效的帮助，我们需要尽可能详细地了解您的病情。凡就诊患者请回答以下问题。

  一、请如实回答以下问题：

         性别：      年龄：  首诊日期：  

         A、患病多长时间了？做过那些治疗？  
         B、最初是如何引起的？  
         C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？
         D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？
         E、您的十个手指指甲根部有几个白色的月芽印痕？
         
  二、您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，选择您最近15天存在的症状。没有的症状不必选！       

  饮：1、无明显口渴，饮水量基本正常。2、喝水较少。3、不喜欢喝水，喝水多了不舒服。
         4、口渴饮水较多。5、口渴但不欲饮水。6、口渴饮水多而不解渴。7、口渴饮水多反而更渴。
         8、口渴喜冷饮！9、口渴喜热饮！10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！12、咽喉干躁明显！
         13、夜半时咽干！  14、口腔粘腻.15、口水较多。

  食：1、口淡乏味  2、食欲一般  3、食欲不振  4、饭后腹胀  5、食欲较好  6、食欲旺盛、易饿。7、饮食喜温热！  
         8、饮食喜冷凉！  9、喜清稀饮食!    10、喜干躁饮食!  11、清稀干躁饮食均可。  12、口苦  13、有口臭。
         14、饮食喜甜。15、饮食喜咸。16、饮食喜酸。17、饮食喜辣。18.食后胃胀  19、胃膨气，打嗝后舒适一些  
         20、肋胀  21、腹胀、食后加重  22、腹胀、但并不便秘；每日一次，排解大便顺畅。 23、经常肠鸣。


  睡眠：1、上床以后，半小时之内可以睡着。2、上床以后，45分钟左右可以睡着。3、上床以后，一小时以上才能睡着。
        4、无梦。5、少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。6、多梦（梦寐纷纭)。7、恶梦（有时会从梦中惊醒)
        8、醒后梦境清晰  9、醒后梦境模糊  10、睡着后中途不醒。11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡。
        13、醒后难以再次入睡。 14、睡着后容易惊醒。15、睡着后不易惊醒。16、早晨醒后精力充沛。
        17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

  大便：1、大便每天一次。2、大便每天二次。3、大便每天二次以上。
        4、大便二天一次。5、大便三天一次。6、大便4---10天一次。
        7、大便干软适度  8、大便干燥较硬。9、大便偏稀。10、大便先干后稀。
        10、大便硬如算盘子呈颗粒状。11、大便软而成条形。
        12、大便排解迅速。13、大便排解正常。14、大便排解困难。15、大便酸臭.

  小便：1、小便清淡。2、小便黄有灼热感  3、小便黄但无灼热感  4、小便短涩不顺畅,排尿有排不尽感。
        5、喝完水后很快就想小便。6、小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。 7、每次尿量不多  8、每次尿量较大
        6、无夜起小便。7、夜起小便一次。8、夜起小便二次。9、夜起小便二次以上。

  寒热：1、夏天特别怕热、冬天不怕冷！
        2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！
        3、夏天特别怕热、冬天特别怕冷！
        4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！
        5、冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器)！
        6、漱口时怕冷水浸牙齿

  劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！  2、腰膝酸软，动则气喘（上楼或跑步时)！
        3、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！4、无以上症状。

  情志：1、性格外向，乐观开朗。
        2、性格内向，抑郁、多愁善感。
        3、心烦，易怒。
        4、自制力强，遇事理智、冷静。
        5、自制力差，遇事易冲动。
    舌象：病较复杂，会发图片者，可发舌象图片
          1、舌体正常。2、舌体瘦小。3、舌体胖大有齿痕。
          4、舌质正常。5、舌质淡。6、舌质红。7、舌尖红。8、舌边尖红。
          9、舌苔少。10、舌苔薄。11、舌苔厚。12、舌苔白。13、舌苔黄。

    规律：1、病情冬季加重。2、病情冬季减轻。
          3、病情夏季加重。4、病情夏季减轻。
          5、病情下午加重。6、病情夜晚加重。
          7、病情遇热加重。8、病情热冷加重。
          9、病情活动后加重。10、病情活动后减轻。
          11、病情休息后加重。12、病情休息后减轻。
          13、病情饮酒后加重。14、病情饮酒后减轻。
          15、病情与情绪有明显关.

    
   四、您具有以下哪些男科症状？(男科填)  

       1、性行为2--3天一次   2、性行为5--6天一次   3、性行为10天左右一次   4、性行为15--30天左右一次
       5、每次性行为持续1--2分钟   6、每次性行为持续5分钟左右  7、每次性行为持续20分钟左右  8、每次性行为持续30分钟以上
       9、性欲淡然  10、性欲正常  11、性欲亢进  12、能迅速勃起   13、不能迅速勃起  14、勃起硬度强  15、勃起举而不坚
       16、易冲动，易勃起  17、无性欲，难勃起  18、性欲正常，能勃起，但不持久，很快即软
       19、有无明显的射精感及快感  20、阴囊潮湿粘手。  


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 copy 于 2012/3/13 12:06 编辑

回复 杏林箫客 的帖子

感谢先生百忙之中来给我回复，真的很感谢，我也知道这样很麻烦先生，实在不好意思。。。。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 copy 于 2012/3/13 18:42 编辑 www.med126.com/yishi/

回复 杏林箫客 的帖子

先生，我也想学学中医，能够帮助更多的人，望先生推荐入门的书籍。。。不胜感激！

性别：男
年龄：24  首诊日期：


         A、患病多长时间了？做过那些治疗？

早泄

         B、最初是如何引起的？  

手yin
         C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？

早泄；耳鸣，口干（下嘴唇总掉皮)；经常有口腔溃疡；尿频；尿不尽；腹股沟那边有点涨;无晨勃
         D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？

无
         E、您的十个手指指甲根部有几个白色的月芽印痕？

只有大拇指有且不是很大



二、您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，选择您最近15天存在的症状。没有的症状不必选！



饮： 2、喝水较少。5、口渴但不欲饮水。      10、冷饮热饮都行。11、偶而咽喉干躁！！  14、口腔粘腻.


食： 2、食欲一般
（早上太早吃不下，到9点过后才有食欲)7、饮食喜温热！

        10、喜干躁饮食!   
         15、饮食喜咸。17、饮食喜辣。
         23、经常肠鸣。



睡眠：1、上床以后，半小时之内可以睡着。
。5、少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。          9、醒后梦境模糊  11、睡着后中途会醒。12、醒后能迅速再次入睡（先生，好像我能再次入睡不过睡眠蛮浅的)。
          14、睡着后容易惊醒。
          17、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。


大便：
          4、大便二天一次（有时也会3天一次)。
          10、大便先干后稀。


        14、大便排解困难（要蹲会和用力挤)。15、大便酸臭.



小便： 2、小便淡黄
；偶尔尿分叉；
          6、小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。 7、每次尿量不多            6、无夜起小便。


寒热：
          2、冬天特别怕冷、夏天不怕热！


          4、冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！






劳逸：1、容易疲劳，困倦乏力！
         

情志：
          2、性格内向，抑郁、多愁善感。
          3、心烦，易怒。


          5、自制力差，遇事易冲动。


舌象：病较复杂，会发图片者，可发舌象图片







四、您具有以下哪些男科症状？(男科填)  

       1、无性行为
       5、手yin时射的很快不到一分钟
     10、性欲正常 13、不能迅速勃起 15、勃起举而不坚
       16、易冲动，易勃起  17、无性欲，难勃起  18、性欲正常，能勃起，但不持久，很快即软
       19、有明显的射精感及快感  20、阴囊潮湿不粘手。