黄煌教授医案选析---重度痤疮、痛经、大便干结案

薛蓓云、李小荣整理王YX、女、21岁、未婚。
初诊： 2010年6月29日于国医堂。
形貌描述：体型壮胖，头发浓密乌黑，肤色偏暗，面色黄暗偏黑油腻，颜面及后背密布痤疮。
主诉：颜面及后背痤疮6年加重3月余。
现病史：近3个多月来颜面及后背痤疮快速增长，部分痤疮伴有脓头，部分痤疮暗红，按之疼痛，无明显瘙痒感。胃纳佳。月经16至17天一行，行经8至9天，经色暗。经行伴头痛，痛经明显。平素易腿酸，大便干结，小便调。
舌质暗，苔薄腻。腹部充实按压稍有不适。全身汗毛重。
既往体健。
处方： 葛根30克 生麻黄5克 桂枝15克赤芍15克 生甘草3克 丹皮15 克桃仁15克 茯苓15 克制大黄5克 川芎10克干姜3 克红枣15克 。  15剂 每日一剂。并嘱注意经期保暖。
2010年7月13日二诊：后背痤疮消退近一半，脓头明显减少，颜面痤疮改变不大，大便变软。腿酸减轻，诉吹空调后指甲发紫。处方：原方15剂，隔天一剂；嘱勿受凉。
2010年8月24日三诊：后背痤疮消退更多，颜面痤疮变少，但左面颊有新发，月经颜色转鲜，周期仍短，经期为一周。大便调，睡眠好。处方：桂枝15克 茯苓15克 丹皮15 克赤芍15 克桃仁15克 怀牛膝20克 制大黄10 克葛根30克 生麻黄5克 川芎10 克干姜5克 红枣15克  15剂 ，每日一剂 。
2010年9月28日四诊：后背部痤疮基本消退，无新发，颜面部无明显改变。大便干结，易发怒，舌红苔黄腻。诉吃高热量的食物痤疮迅即增加。处方：生麻黄5 克生石膏15克生甘草3克 桔梗10克 制大黄10克栀子10克 黄芩10克 连翘15克 玄明粉5克（冲服)当归10克 川芎15克 赤芍15克苍术10克 白芷10克荆芥10克 防风10克 薄荷10克滑石12克   15剂，隔日一剂。
2010年11月2日五诊：服药后面部痘疹变软渐退，颜色稍淡。怕冷，面有油光。舌质暗红，苔薄腻。处方：生麻黄10克生甘草5克生石膏10克桔梗10克 白芷10克栀子10克 黄芩10克 连翘15克制大黄10克荆芥10克防风10克 当归10克川芎20 克赤芍15克薄荷5克干姜10 红枣20克   15剂，隔日一剂。
2011年1月22日六诊：脓疱消失，结节减少，几无痛经，行经一周。大便通畅。腹部软无压痛。 处方：桂枝10 克赤芍10克丹皮10克 桃仁10克茯苓10克 怀牛膝20克制大黄5克川芎10 克生麻黄5克葛根30生甘草5克干姜10克大枣20克  15剂，隔日一剂。
2011年3月12日七诊：痤疮减轻色变淡。后背无痤疮，但有小疹子。月经21天一行，痛经基本缓解，经色红，血块不多。大便舒畅。处方：1月22日方15剂。 隔日一剂。
2011年5月24日八诊：月经前偶尔有小痤疮，颜面肤色变亮，遗有痘痕，脸上油少变干净了，月经较前好转，痛经明显好转，体力改善，体重共计减轻8斤，腰围变细了。患者母亲陪女儿同往，一个劲儿说，“中药好！”还说：“这丫头怎能坚持差不多一年，太厉害了！”处方：1月22日方15剂，每周服1—2剂。
案语：
1、断续服药105剂长达11个月的痤疮治疗史，也许会令人感到太长，而这位90后女孩在其母亲难以置信的惊讶声中坚持下来了，除了黄师的诊疗魅力和人皆爱美的意念外，我们能感悟到什么呢？
2、表面上看是在治疗痤疮，但黄师实际上是在对其进行体质调整，我想患者心里一定很清楚，“有其内必形于诸外”！ 没有“体重的减轻，身材的苗条，体力的提升，月经经期由16天调整为21天，痛经几无，经色转亮”等改观，怎会有容颜的靓丽呢？
3、患者为何种体质？这是值得我们注意的。黄师把患者判定为麻黄基础体质，定位为兼夹瘀血状态，故治疗始终以葛根汤合牛膝桂枝茯苓黄丸为主，而在四诊与五诊时改用防风通圣散的原因是：患者摄入高热量的食物而致体质状态略有改变，故选用防风通圣散清透一下，待舌苔明显改变后又回到体质调理方药上。
4、五积散、防风通圣散、葛根汤中均有麻黄，在治疗疑难杂症上运用机会较多，详参《黄煌经方使用手册》。

好案！ 谢谢分享，

  名医治好后就是铺天盖地的影响，   佩服佩服

用户被禁言,该主题自动屏蔽!

这样的病人很少见，如此旷日持久，很难说是成功的案例。
不知用 大柴胡 加减如何。

患者明显呈现防风通圣体质，为何首诊选用葛根汤合桂苓黄丸。三诊、四诊才用到防风通圣丸?

    

   不知是自愈的还是治好的，~~~~~~~~~


  中医的慢郎中之称号就是从此而得呀，悲哉，痛兮

请问首诊患者“月经16至17天一行”而选用葛根汤，葛根汤本有催经作用，症状与药物是否有所冲突？
三诊加用牛膝，意义为何？还望指教。
虽然同是麻黄类方，不知楼主能否谈下葛根汤合桂枝茯苓丸与防风通圣散使用上的区别？

不错，体质的调整是需要时间的非一日之功。

此案更加体显了黄师治病，实则是治人。

此医案实是调整了患者的体质，很不容易。不是什么病都能一剂知，二剂愈的。要是那样容易，那不是人，那是神。或者不知道临床的艰难，更可能没有临床积淀，以为什么病都是书上说的那么容易。

体型壮胖，头发浓密乌黑，肤色偏暗，面色黄暗偏黑油腻，颜面及后背密布痤疮。麻黄体质。
经16至17天一行，行经8至9天，经色暗。经行伴头痛，痛经明显。平素易腿酸，大便干结，小便调。淤体。1方，
葛根汤合桂枝茯苓丸。

四诊：后背部痤疮基本消退，无新发，颜面部无明显改变。大便干结，易发怒，舌红苔黄腻。诉吃高热量的食物痤疮迅即增加。说明防风通圣散对表实，里实有效。

何为调体？调体是旦夕可功的吗？大家再想想，患者为什么能够坚持如此长期的治疗和调理？窃以为一是医者的高度责任心-----诚！二是患者 对药后疗效的的发自内心的高度认可------信！

“何为调体？调体是旦夕可功的吗？大家再想想，患者为什么能够坚持如此长期的治疗和调理？窃以为一是医者的高度责任心-----诚！二是患者 对药后疗效的的发自内心的高度认可------信！ ”

不必说的如此高尚，其实也就是患者死心眼儿而已，这样有耐心的患者可遇不可求啊。个人认为既然经方从调体入手，见效应该更快才对。诚然，一些杂病很难几剂药搞定，但如果不是恶症重症，用药一个星期无显效的话，恐怕就要找找处方的问题了，一般的患者哪有那么大耐心啊。

见大家对此案议论纷纷，禁不住也想说两句，江湖医侠个性耿直，说话不拐弯，请恕得罪：此案的治疗确实值得思考，辨治的大方向没错，但细节有问题，如果采用宣发与通泄并举，何以需要患者吃如此多的苦药？！
痤疮的病理，《素问-生气通天论》篇中有这么一段话：“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这里提示：汗出不透，郁热互结，肥膏饮食，生热生疮。病理既明，治疗思路即简洁了。再观其脉证，青春期痤疮无论男女，双寸脉必见浮滑实，育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关，故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证，青春期痤疮多从宣发通泄，育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治。宣发以麻黄连翘赤小豆汤，通泄取五味消毒饮，或者直接防风通圣散也行，解郁则非丹栀逍遥散不可，当然，从脉证，色脉合参，有兼证当兼治，如桂枝茯苓丸的化瘀，也必不可少。若从疗程比较，麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮的治疗比防风通圣散要优越得多。请看近日一案：
龚玲燕   女 22岁
2011/5/21  右寸浮弦滑、关弦滑稍紧、尺弦滑紧，左寸浮弦滑、关弦滑紧、尺弦滑。舌红苔白。痤疮。诉：痤疮约一年，皮肤痒，停经一月。麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大枣15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍15紫花地丁30  七剂
2011/5/29   右寸浮弦稍滑、关弦稍滑、尺沉弦稍滑，左寸细弦滑、关弦滑稍紧，尺细弦滑。舌淡红苔白。痤疮明显减轻，无新发病灶。诉：腰背痛，余症不显。
麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大枣15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍30紫花地丁30虎杖30  十剂
此案患者我嘱咐不必改方了。痤疮的治疗其实是个非常简单的问题，关键在于辨证论治的思路不能太复杂。

看看大塚和矢数两位先生的医案，心里的感触太多，剂量那么小，用方那么纯，有的速效，有的是长达十数年的坚持间断服药，个中滋味，思索无穷，回味无穷

老兄 人直方更直，这才是我们后学想看到的东西！
方中 丹皮 用量很大，不知道会不会引起腹泻呢？

此方服后确实大便稀溏，但通泄在此也是药效。病邪之去只有三个出路：一、表病当汗，表证以得汗为佳；二、不内、不外之病，如中毒、食积之类，当催吐，如酒醉之吐之而后快；三、里病当下，凡病入里，用药得效，若得大小便畅通，则事半功倍矣。

体质的改变需要一个长期的过程，由起想了刘百剂。
如高血脂，血管硬化、动脉血管堵塞等，百剂生也只是生效。

虎杖才是引起腹泻的主药吧

虎杖在江苏又名土大黄，只要用到10克就可以是大便溏泻了。30克真的不怎么敢用。

近来看门纯德临证要录。说农村的病人多身体壮实，用药多大剂量，城市人多文弱小剂量，还有地理环境也不同，江湖医侠在江西泰和，楼上在江苏，我估计用药用量自然会有所不同

整理这个病案跟大家分享是希望“麻黄体质者的病症治疗”引起临床中医的重视！
关于麻黄剂病例诊疗情况：感冒类喝麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤可以一贴完工那是常有之事；咳喘类的用麻黄剂也是起效神速；而在麻黄体质者的痤疮、闭经等病症时，大家可以观察和评估看看，目前最多见的是多囊卵巢综合征，不知各位同道治疗的多不多？

回复16楼医侠兄：
医侠发布的医案因为本人对脉学不熟悉，所以对“再观其脉证，青春期痤疮无论男女，双寸脉必见浮滑实，育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关，故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证，青春期痤疮多从宣发通泄，育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治”不太理解，"必"字可能太过绝对，弦脉每个医生的手感不一，湖北的脉手先生也正在努力构建脉象的架构，建议医侠兄多交流。
我们沟通之窘结在于对人对证的判定上，也可以说交流缺乏通约性！例如你以脉定证定方，而这样的病人我门诊首先完善四诊来考虑病人的基础体质、当前的体质状态，之后再结合疾病、病症表现以及其他一些诸如既往史、现代医学诊疗信息等，不知道你举例龚案患者究属何种体质，留下一点遗憾。
从王案与龚案来看，患者对治疗的疗效是满意的，王案医者采取的是调理体质方案，龚案医者采取的是治疗痤疮病症方案。各有优势，所谓殊途而同归，给我们医生留下的思考还是很有意趣的！
谢谢医侠兄参与讨论！

本病例现代医学诊断可能不完整？

患者是多囊卵巢综合症吗？请回答

引用第25楼质难于2011-06-03 16:19发表的  :
本病例现代医学诊断可能不完整？
患者是多囊卵巢综合症吗？请回答 700)this.width=700;" >

本案例患者不是多囊卵巢综合征。

辨体质和辨病症的不同。

读后很受教育。

黄老师治疗痤疮，不落熟套，另辟蹊径，辩证精准，疗效满意，佩服！
注明：本人是皮肤科医师，痤疮是临床常见病，多发病，难治病，一般需3个月为1疗程，即使治愈后，任然容易反复发作。
那种认为痤疮好治的医生，个人认为是治疗痤疮比较少的医生。当然也有部分患者见效快，痊愈后少复发。

好案，受教了

受教育了！

  

学习中

老师的医案怀疑中继承才能成为自己的经验

中药治疗固然非常好，但是如果能加上中医的另一绝技针灸，我想疗效一定更好更快，只是在国内能针又能药的中医生实在太少，倪师说得好，中医如能做到针药并施，还怕顽疾不愈吗？

此案实在精彩，真正达到了标本皆治的效果，改善了患者的体质，消除了患者因为体质因素而病情反复了的隐患，而且此案关于经方体质变化以及复合型体质的论述，发人深思。了不起！！！

启迪很多，我最近治疗以年轻女性，肤黑，脸有油光，算是一美女，鼻三角区毛孔粗大，月经40至50天一行，痤疮以下颌及口唇多，用荆芥连翘汤痘轻油减但经不至，用葛根汤经可提前但都明显恶化，正无思路，此案思路可以借鉴。

obs999:黄老师治疗痤疮，不落熟套，另辟蹊径，辩证精准，疗效满意，佩服！
注明：本人是皮肤科医师，痤疮是临床常见病，多发病，难治病，一般需3个月为1疗程，即使治愈后，任然容易反复发作。
那 .. (2012-02-04 19:33) 700)this.width=700;" >

这位先生说的很客观，估计看过不少痤疮，很多人以为痤疮是小毛病，很好治，这恰恰说明他治疗的病例数太少，没怎么碰到过高难度的“小病”所以口出妄言！
当医生看的病人多了，真的是如履薄冰！当您的临床水平和学术水平上到一定的台阶，随着您的疗效口碑的提高，您会发现病是越来越难看了！
所谓外行看热闹、内行看门道！
这个案例您看出门道了没？！

常听闻医者感慨：会看感冒了就能看肿瘤了！
也尝想：真会看痘痘了就应该能解决皮科的常见病了。

Scorpio:此案实在精彩，真正达到了标本皆治的效果，改善了患者的体质，消除了患者因为体质因素而病情反复了的隐患，而且此案关于经方体质变化以及复合型体质的论述，发人深思。了不起！！！?(2012-07-20 22:58)?700)this.width=700;" >

您这位小先生，前途真不可限量!

大雷山:启迪很多，我最近治疗以年轻女性，肤黑，脸有油光，算是一美女，鼻三角区毛孔粗大，月经40至50天一行，痤疮以下颌及口唇多，用荆芥连翘汤痘轻油减但经不至，用葛根汤经可提前但都明显恶化 .. (2012-07-29 23:08) 700)this.width=700;" >

痤疮以下颌及口唇多
===========================
这种治疗有一定难度，痘痘一般是上面的例如额头部位退得快，易治！
下巴部位的，要注意她的盆腔部位的痼疾。。。。。。

zhoufushan:中药治疗固然非常好，但是如果能加上中医的另一绝技针灸，我想疗效一定更好更快，只是在国内能针又能药的中医生实在太少，倪师说得好，中医如能做到针药并施，还怕顽疾不愈吗？?(2012-07-13 21:18)?700)this.width=700;" >

有道理，听闻有用刺法、放血等疗法治疗的。

刚开始感觉辩证得和我辩证得并不一样得；感觉这个痤疮太严重，

疼痛不痒说明了什么；痒而不痛说明了什么？有脓和无浓说明了什么？逗子多少说明了什么问题呢？逗子大小说明了什么？逗子得形状以及颜色又说明了什么？逗子如果出血又说明了什么？

病人体格壮，而且油腻，结合逗子得问题，有小脓，疼痛；

不是一种形态得辩证
THIS IS NOT A SINGLE STYLE DIFFERENTIATION