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中医临床:重症治验录 2、肝硬化、脾大、大量腹水(鼓胀)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
2、肝硬化、脾大、大量腹水(鼓胀)
严某某,女,15 岁,住大佛乡香山村。2010年3月30日初诊。
病历摘要:患儿于2009年5月初,出现体倦乏力,肌肤黯黄,皮肤瘙痒,食欲减退,腹部胀满等症。在当地医治无效,其父母带至重庆医科大学附属第二医院治疗,经检查诊断:1、原发性肾上腺皮质功能减退症;2、自身免疫性肝炎。住院月余,病情得以缓解而出院。2010年2月下旬,旧病复发,来势迅猛。在当地治疗,病情未得控制。3月2日再次去重医附二院治疗,经MRI复查:1、左侧垂体可疑小结节影,考虑  1、腺瘤可能;2、肝硬化,脾大,3、大量腹水、腹膜增厚。住院20余日,病情逐日加重,院方两次下病危通知,其父母觉患儿回生无望,遂出院回家。经人介绍,于3月30日专车来我所求治。
刻诊:患儿下车后,由其父母扶至诊所,呈重症病容,面色苍黄虚浮,精神不振,倦怠乏力,坐立不稳,蜷卧长椅,口鼻干燥,时欲思饮,纳呆厌油,艰于消化。脘腹不舒,腹大坚满,如足月孕妇,腹皮现不规则片状黑斑,腹围88cm。肚脐上突,如嵌小球,皮薄欲裂,内容似水,按之濡软。肌肤瘙痒,小便短黄,大便结而不畅。脉浮而数,重按无力,舌淡红苔薄白,
西医诊断;1、小腺瘤可能,2、肝硬化  脾大。3、大量腹水。
中医诊断:鼓胀。
辨证:气血双亏,水饮痰瘀内停。
治法:益气养血,理气利水,化瘀软坚。
方药:黄芪30g 党参15g 当归12g 桂枝12g 白术15g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻15g内金12g 查曲各10g 光条20g 黄精15g半夏15g 陈皮12g 柴胡15g白芍15g佛手15g  香附15g坤草30g 丹参15g 腹皮15g 桑皮15g 黑丑30g 地肤子30g 白鲜皮30g生6g。(3剂)水煎日三服,并嘱饮食宜淡盐。
治疗经过:二诊时大便转稀而畅,去黑丑,加鳖甲,三诊时加入沉香三七白芥牡蛎。后以三方为基础,根据脉症,稍作加减。每诊均配方10剂。至5月31日来诊时,腹围减至76厘米,脐突平复,精神振作,纳谷增加,腹皮黑斑转淡.遂减利水消肿之品。至7月4日来诊时,腹围仍76厘米。腹皮黑斑褪尽。17日去重医附二院复查:B超检查:1、肝回声增多,增粗提示:肝硬化可能,2、脾偏大;肝功检查:谷丙转氨酶44 U/L(参考数:0.0—40U/L),谷草转氨酶45U/L(参考数:5—34 U/L),R—谷胺 转氨酶103 U/L(参考数5—54 U/L)。其余各项均属正常。未见腹水。守方至10月26日,再次去重医附二院复查,皮质醇88.44 (参考值 138—680);谷丙转氨酶55(参考值0—40 U/L);谷草转氨酶48(参考值5—54 U/L0);R—谷胺 转氨酶104( 参考值5—54 U/L);5核苷酸酶21.5(参考值0—18 U/L);其余多项均在正常范围。此时患时,精神较佳,眠食二便亦属正常,尚可帮做家务。至2011年3月25日十诊,患者已进药80余剂。身体恢复较好,腹部按之柔软,无胀痛感觉,二便食眠均可,唯面色尚欠红润,遂以香砂六君子加味调理中焦,以资巩固。2011年5月初,患者及家人均觉病愈,遂与邻人去广东打工。2012年11月10日,有患者亲属来诊,谓其身体尚可,仍在广东打工云。2014年国庆,有患者邻人因病回川来诊,谓严某体若常人,仍在工厂上班。
按:肝硬化腹水,属中医“臌胀”范畴。为四大难证之一。其形成机理,多由情志抑郁,饮食、邪毒所伤等因素长期作用于人体,导致气血亏虚,邪毒积聚,形成积块,阻滞气机,日久导致血瘀、水停于腹中。病变脏器主要在肝脾,久则入肾。结合本例患儿,因久患肝病,肝失疏泄,气滞血瘀,进而横逆乘脾。脾属土而主运化,脾虚失健,不但化源不足,气血日亏,且脾虚不能制水,水湿内聚,又致土壅木郁。病延日久,累及肾脏,肾虚则气化无权,开阖不利,水湿停留,积蓄腹中,发为鼓胀。喻嘉言认为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”(《医门法律·胀病论》)而致水裹、气结、血瘀者,正气亏虚也。所以治疗上采取益气养血,理气利水,化积消臌的思路。方中以归芪四君,益气健脾补血为君;山药、黄精、楂曲等健中助运辅之。且黄芪既能补气帅血,又可行皮肤之水而消肿,用为主药;五苓五皮利水消肿为臣,佐柴、芍、香附、佛手、沉香疏肝理气,坤草、丹参、三七、活血祛瘀。其中沉香“坚肾,补命门······降逆气,凡一切不调之气皆能调之.”(《医林篡要》)。笔者早年曾治一臌胀,久治不效,原方加入沉香,小便增多,大便泻水如注,腹胀即消,因知沉香有下气利水通便之功,用治肝硬化腹水,甚为对症;而丹参功同四物,行血而补血,药性平和;泽兰入肝脾,“行水活血”,祛瘀而不伤正;三七活血止血,现代研究还可改善肝血流,退黄,阻止肝坏死,用于本病,能促使肝脏修复;牡蛎、内金、鳖甲、半夏、白芥软坚散结并祛痰,对肝硬化、脾大都很适合。生姜温胃醒脾,用为使药。诸药配伍,切中病机。故能渐起沉疴。
或问:本病初诊腹大如箕,肚脐高突,何不“急则治标,”投舟车丸逐水通便?答曰:腹水虽多,但正气大伤,若浪投舟车辈,只能徒伤正气,反增病情危急,唯有平和之剂,扶助中气,恢复脾运,畅通气血,俟正气来复,病邪自去,不可急功而偾事,只能缓图以建功。此外,虽有瘀血,亦不可径投山棱、文术土鳖水蛭辈破血尅伐之品,否则亦属诛伐无过,落井下石,病必加重。故对于此类重症,始终以固护中气为大法,培补正气,以无形之正气,驱有形之腹水,方能稳妥取效。
      
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