姓名 | | 性别 | | 出生年月 | 年 月 | 相片 |
学历 | | 毕业学校 | | |||
工作单位 | | 参加工作时间 | 年 月 | |||
医师资格 证书编码 | | 取得时间 | 年 月 | |||
医师执业 证书编码 | | 取得时间 | 年 月 | |||
执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 年 | 执业范围 | | |
医师行为记录 | 良好 行为 记录 | 受到的表彰、奖励 | | |||
完成的政府指令性任务 | | |||||
取得的科研技术成果 | | |||||
不良 行为 记录 | 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | | ||||
发生医疗事故情况 | | |||||
考核意见 | 工作成绩评定 | 完成工作数量 合格口不合格口 完成工作质量 合格口不合格口 完成政府指令性工作情况 合格口不合格口 执业机构评定意见: 合格口不合格口 执业机构盖章 年 月 日 | ||||
| | 考核机构复核意见: 同意口不同意口 | | |||
执业 道德 评定 | 执业机构评定意见: 合格口不合格口 执业机构盖章 年 月 日 | | ||||
考核机构复核意见: 同意口不同意口 | | |||||
业务水平测评 | 口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 口对其本人书写的医学文书的检查 口患者评价和同行评议 口省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格口不合格口 考核机构盖章 年 月 日 | | ||||
考核结果 | 考核结论 合格口不合格口 考核机构盖章 年 月 日 | | ||||
备注 | | |
姓名 | | 性别 | | 出生年月 | 年 月 | 相片 |
学历 | | 毕业学校 | | |||
工作单位 | | 参加工作时间 | 年 月 | |||
医师资格 证书编码 | | 取得时间 | 年 月 | |||
医师执业 证书编码 | | 取得时间 | 年 月 | |||
执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 年 | 执业范围 | | |
医师行为记录 | 良好 行为 记录 | 受到的表彰、奖励 | | |||
完成的政府指令性任务 | | |||||
取得的科研技术成果 | | |||||
不良 行为 记录 | 违反医疗卫生管理法规 和诊 和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | | ||||
发生医疗事故情况 | | |||||
医师申请 简易程序 考核理由 | 本人签名: 年 月 日 | |||||
| 执业机构评定意见: 同意口不同意口 执业机构盖章 年 月 日 | |||||
| 考核机构复核意见: 同意口不同意口 | |||||
考核意见 | 工作成绩评定 | 完成工作数量 合格口不合格口 完成工作质量 合格口不合格口 完成政府指令性工作情况 合格口不合格口 执业机构评定意见: 合格口不合格口 执业机构盖章 年 月 日 | ||||
考核机构复核意见: 同意口不同意口 | ||||||
职业 道德 评定 | 执业机构评定意见: 合格口不合格口 | |||||
考核机构复核意见: 同意口不同意口 | ||||||
个人述职 | | |||||
| | 本人签名: 年 月 日 | ||||
执业机构评定意见: 合格口不合格口 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||
考核机构复核意见: 同意口不同意口 | ||||||
考核结果 | 考核结论: 合格口不合格口 考核机构盖章 年 月 日 | |||||
备注 | |
医 师 基 本 信 息 | 姓名: 性别: 年龄: 职称: |
科室: 专业: | |
医师资格证书号码: | |
医师执业证书号码: | |
作出不合格结论的考核机构: | |
考核机构作出比合格结论的理由: | |
申 请 理 由 | 申请理由: 申请人: 年 月 日 |
意 见 | 同意复核: 是 否 不同意复核理由: 复核机构: 年 月 日 |
医 师 基 本 信 息 | 姓名: 性别: 年龄: 职称: |
科室: 专业: | |
医师资格证书号码: | |
医师执业证书号码: | |
拟执业注册医疗机构名称: | |
是否具有简易程序考核条件: 是 否 简易程序理由: | |
申 请 理 由 | 申请理由: 考核周期________年_____月至________年______月 |
意 见 | 同意提前考核: 是 否 不同意提前考核理由: 考核机构: 年 月 日 |
姓 名 | 医师资格证书号码 | 医师执业证书号码 | 考核情况(合格或有填2、不合格或无填0) | 考核结论 | |||||
完成政府 指令任务 | 推广应用 成熟技术 | 工作数量 | 工作质量 | 职业道德 | 业务水平 | ||||
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