医疗机构名称 | | ||
医疗机构地址 | | 建筑面积 | |
法定代表人 (主要负责人) | | 《医疗机构执业 许可证》编号 | |
联系电话 | | 邮政编码 | |
检 查 内 容 | 以下其中有一项不合格的暂缓校验,整改验收合格后再次进行校验,检查考核结果请在方框内打“√” 1、《浙江省中小医疗机构依法执业分级监管评分标准》结果 合格□ 不合格□ 2、开展三大类12项基本公共卫生服务,按要求做好记录 合格□ 不合格□ 3、对外名称、标牌统一规范 合格□ 不合格□ 4、按规定配备常用药品、急救药品,且摆放符合药械管理要求 合格□ 不合格□ 5、医务人员照片等基本情况按规定上墙 合格□ 不合格□ 6、门诊日志、门诊处方、发票书写规范,做到“三统一” 合格□ 不合格□ 7、各项规章制度健全 合格□ 不合格□ | ||
街道 卫生院意见 | 盖章 年 月 日 | ||
审查 人员 意见 | 签名 年 月 日 | ||
分管 领导 意见 | 签名 年 月 日 |