黑龙江省卫生厅关于印发全省基层医疗机构规范

执业服务行为检查工作实施方案

各市（行署)卫生局，绥芬河市、抚远县卫生局，省森工、农垦总局卫生局，省卫生监督所：

根据《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（卫办医管发〔2012〕56号)要求，为做好我省基层医疗机构监管工作，我厅制定了《全省基层医疗机构规范执业服务行为检查工作实施方案》，现印发给你们，请结合本地、本单位实际，认真遵照执行。

二〇一二年五月三十一日

黑龙江省基层医疗机构规范执业服务行为

检查工作实施方案

为深化医药卫生体制改革，促进基层医疗机构进一步规范服务行为，提高服务水平，保障医疗安全，按照《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（卫办医管发〔2012〕56号)、“三好一满意活动”和“帮扶农村卫生先锋行动”有关要求，制定本实施方案。

一、指导思想和任务目标

深入贯彻党的十七届六中全会精神，紧密结合深化医药卫生体制改革和城乡医疗机构对口帮扶活动，在增强基层医疗机构能力建设的基础上，创新工作，继续坚持以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，全面加强基层医疗机构监管。通过基层医疗机构有针对性的自查整改，卫生行政部门集中监督检查，进一步提高基层医疗机构服务能力和服务水平，消除医疗安全隐患和突出问题，加强规范化管理和专业队伍建设，构建和谐医患关系，推动对口帮扶、卫生强基工作深入发展，促进基层医疗机构医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、检查范围

全省基层医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等)。

三、检查时间

2012年6月1日至6月30日

四、检查内容

（一)加强机构和人员执业资格管理

    各级卫生行政部门和基层医疗机构要严格基层医疗机构和人员的准入管理，基层医疗机构要按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动，严禁超范围执业。在基层医疗机构执业的卫生技术人员应当具备《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》等相关法律、法规规定的条件，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。

1、医疗机构、医务人员和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范。医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务，无违法出租承包科室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。

2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法诚信服务。不安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业，杜绝让无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、X线、CT、病理诊断等工作。

3、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对院内技术尚不成熟，须由卫生行政部门准入方可临床应用的技术进行重点清理；各级卫生行政部门按照职责分工组织做好辖区（系统)内医疗机构的医疗技术准入工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

4、完善基层医疗机构监督档案管理。各级卫生行政部门、各系统卫生行政管理部门和卫生监督所要认真对基层医疗机构进行一次调查摸底，切实掌握基层医疗机构数量、类别、分布、性质、床位以及执业范围、执业地点、从业人员等情况。在认真调查摸底的基础上，对基层医疗机构进行登记造册，完善基层医疗机构监督管理档案。

（二)规范医疗服务行为

基层医疗机构要按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》、《乡镇卫生院管理办法（试行)》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范性文件和技术规范的要求，建立健全各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，要严格落实医院感染预防与控制措施，加强一次性使用医疗器械和侵入性诊疗器械的管理。

1、医疗机构医疗核心制度建设完善，落实到位。建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等)制度、转诊制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等。

2、医疗护理文书书写规范，管理严格。认真贯彻落实卫生部和黑龙江省病历书写基本规范，加强病历书写培训和日常管理。

3、医疗机构和医务人员临床用药和辅助检查合理、规范。认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。

（1)认真贯彻落实基本药物制度，基层医疗机构要按照要求优先配备和合理使用基本药物。

（2)基层医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（3)按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，采取切实措施推进合理用药工作。

（4)以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

4、基层医疗机构医疗服务流程合理，环境良好，服务优质。

合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；不断改善门诊和病房条件，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权，提供私密性良好的诊疗环境。

5、医疗服务收费管理严格规范。严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。严格执行医疗保障制度相关政策。落实公示和告知制度。完善内部监督制约机制，杜绝骗取、套取医保资金行为。

6、医院感染控制安全有效。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施；加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，加强重点科室重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。医疗废弃物处理及时，程序合法。依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。

7、医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐。积极开展《平安医院》建设，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行)》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；积极推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，积极探讨建立第三方调解机制的方法和途径，引导各机构通过人民调解、仲裁调解等途径解决医疗纠纷，努力构建和谐的医患关系。

8、重点传染病防控工作合法有效。按照《传染病防治法》等有关法律法规要求和卫生行政部门的统一部署，基层医疗机构和医务人员明确自身的传染病防控工作职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作，无推诿、私自截留传染病病人等现象。

（三)加强医务人员业务培训

各级卫生行政部门、各系统卫生行政主管部门和基层医疗机构要加强对医务人员的“三基三严”训练、医务人员的岗位培训，按照《黑龙江省医师定期考核实施方案》等有关文件要求，做好对医务人员的日常管理和年度考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。要进一步加大对基层医务人员的培训力度，开展医疗质量和安全、医德医风的教育，组织法律法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训，提高基层医务人员医疗风险、安全责任意识，提升医疗服务水平。

五、实施步骤

（一)动员部署阶段（2012年6月1-4日)。下发《黑龙江省基层医疗机构规范执业服务行为检查工作实施方案》，对2012年基层医疗机构规范服务行为进行部署，各级卫生行政部门、各系统卫生行政主管部门和各基层医疗机构按照我省《实施方案》的要求，制定本地本单位的具体实施方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。

（二)自查整改阶段（2012年6月5—15日)。各基层医疗机构按照全省统一部署，认真开展自查整改，不断强化医疗机构和医务人员依法执业意识，健全并落实各项规章制度和人员岗位责任制度，加强医疗行为和医疗服务流程的各个环节的管理。

对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。及时将自查情况和自查结果上报当地卫生行政部门。

（三)检查验收阶段（2012年6月15-30月)。各地各系统要组织开展一次针对辖区内基层医疗机构执业许可、人员资质、规章制度落实、医疗服务行为的全面检查、验收，及时查找发现基层医疗机构准入、管理工作中存在的薄弱环节，及时发现问题，限期整改，制定有针对性的改进措施，确保人民群众医疗安全。各地于7月5日前将检查工作总结报省卫生厅医管处。我厅将对各地工作情况进行抽查和通报。

六、工作要求

（一)加强组织领导。基层医疗机构承担着提供基本医疗服务等重要任务，是医疗卫生服务体系的重要组成部分。加强基层医疗机构监管，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基层医疗机构服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。各级卫生行政部门要高度重视基层医疗机构监管工作，进一步完善各项规章制度，健全基层医疗机构监管体系，配齐监管人员，加强日常监管，规范医疗服务行为。

（二)切实整改提高。针对检查中发现的问题，特别是涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要逐项进行重点整改，制定切实可行的措施，确保工作成效。整改方案、整改措施、整改效果要报卫生行政部门备案。

（三)注重工作实效。加强基层医疗机构监管工作应坚持日常监管与行政督导相结合。按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查等多种形式，加强对基层医疗机构的监督检查。各地要加强医疗服务监管队伍建设，设立医疗服务监管部门，安排专人负责基层医疗机构监管工作。各级卫生行政部门、各系统卫生行政主管部门和基层医疗卫生机构要建立责任制，明确主要领导负责制和各级、各岗位职责，层层落实责任制，并将责任落实情况纳入年终医疗卫生机构和岗位考核内容。