黑龙江省卫生厅办公室 2011年10月27日印发 |
序号 | 考生姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | 考生类别 | 录取专业 | 身份证号 | 户口所在地 | 取得黑龙江省乡村 医生执业证书时间 | 备注 |
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盖 章 签 字 黑龙江省卫生厅科教处 年 月 日 | 盖 章 签 字 黑龙江省教育厅职成处 年 月 日 | 盖 章 签 字 承办学校: 年 月 日 |
基本信息 | 姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | 一寸照片 | |||||
身份证号码 | 出生年月 | ||||||||||
联系方式 | 工作单位 | 邮 编 | |||||||||
家庭详细地址 | 市(行署) 县(市、区) 乡 | ||||||||||
固定电话 | 手 机 | ||||||||||
教育经历 | 文化程度 | 从业年限 | |||||||||
最高学历 学习情况 | 起止时间 | 学校(专业) | 毕/结/肄业 | ||||||||
报考情况 | 报考学校 | 专 业 | |||||||||
报名附件 | 身份证、户口簿复印件□ 乡村医生执业证书复印件□ 其它□ | ||||||||||
本人承诺:本表所填一切内容及所附证明材料均真实有效,若由于本表所填内容和所提供的身份证、毕业证等证明不实或虚假而造成的后果,概由本人负责(不发毕业证、不退学费等),学校不承担任何责任! | |||||||||||
承诺人签名: 年 月 日 | |||||||||||
审 核 情 况 | 县(市、区)卫生主管部门 审核意见 (公章) 年 月 日 | 市(行署)卫生主管部门 审核意见 (公章) 年 月 日 | |||||||||
招生学校 审核意见 (公章) 年 月 日 | 省卫生厅 审核意见 (公章) 年 月 日 | ||||||||||