审查项目 | 审查要求 | 审查方法 | 分值(分) | 扣分标准 |
一、医疗机构基本标准符合情况 | 1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 | 核查实际开放床位数 | 10 | 床位配置低于基本标准低限,每下降2%扣1分 |
2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求,符合《医疗机构执业许可证》登记内容 | 核查医疗机构科室设置 | 15 | 必设诊疗科目每缺1个扣5分 | |
3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》 | 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证,人员与科目相符。 | 25 | 每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分;床护比每下降2%扣1分;人员职称不达标每人扣5分;每个必设诊疗科目无注册医师扣10分,每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分;其它人员配备不达标扣5分/人 | |
4.业务用房达到《医疗机构基本标准》,诊疗功能分区合理 | 核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求,诊疗功能分区、流程合理。 | 10 | 建筑面积不合要求扣5分,诊疗功能分区、流程不合理扣5分。 | |
5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》;甲、乙类大型医用配置符合规定 | 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证 | 10 | 设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。 | |
6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。 | 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 | 5 | 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分;不实用扣1分 | |
二、依法执业情况 | 1.医疗机构依法执业情况 | 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况(核准项目变动应先办理申请变更登记手续); 2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求,未经批准,不得以“中心”等冠名; | 30 | 实际开放床位数增加未及时变更,床位数每超10%扣5分;超范围(超核准诊疗科目、超技术准入项目)执业扣20分/项;无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分;其它项目变动未办理申请手续扣5分/项;名称使用不规范扣5分 |
2.医护人员依法执业 | 对照值班表或处方、医嘱,核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书,审查依法执业情况。 | 30 | 发现无资格、非卫技人员执业扣20分/人;医师超执业范围执业扣5分/人;无本机构注册证书扣5分;实习、进修医生独立执业扣3分/人 | |
3.医院感染管理符合相关规定 | 查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况(感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等)。 | 10 | 一处不符合规定扣3分。 | |
4.病案及时归档,按规定时间妥善保存,无丢失等现象 | 检查病案室,随机抽查病案归档情况。 | 5 | 管理混乱、病案管理不到位,扣3分,发现病案丢失扣5分。 | |
三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况 | 1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期活动 | 查阅文件、记录及有关资料。 | 5 | 无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣2分,人员结构不合理扣2分;管理组织不按时活动扣2分。 |
2.有医疗质量管理部门,对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能;对发现的问题,有针对性的改进措施;实行责任追究制 | 查阅相关资料。 | 5 | 监督、检查不到位扣2分,发现问题无整改措施扣2分。 | |
3.严格执行诊疗、护理常规、规范 | 抽查医生、护士各2-5名。 | 10 | 1人不合格扣3分。 | |
4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100% | 查阅资料、现场察看、暗访,抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。 | 10 | 1项制度执行不到位扣2分;发现1例未讨论扣2分;1例讨论不符合要求,扣2分;扣完为止。 | |
5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范 | 抽查门诊病历10份,住院病历20份(含手术病历10份),处方50张。 | 10 | 病例书写不符合规范一份扣2分,抗菌药物使用不合理每例扣3分,未经审批和准入擅自开展超范围手术,或其他诊疗技术,扣10分。 | |
6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作 | 查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。 | 10 | 一处不符合规定扣3分。 |
审查项目 | 审查要求 | 审查方法 | 分值(分) | 扣分标准 |
一、医疗机构基本标准符合情况 | 1.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。 | 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证,人员与科目相符。 | 20 | 人员配备不达标每人扣5分; |
2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求,符合《医疗机构执业许可证》登记内容 | 核查医疗机构科室设置 | 5 | 必设诊疗科目每缺1个扣5分 | |
3.业务用房达到《医疗机构基本标准》,功能布局合理,符合卫生学和无障碍设计要求,应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开,诊疗功能分区、流程合理。 | 核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。 | 8 | 房屋面积不达标不得分,各室未分开扣5分 | |
4.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》。 | 核查基本设备配备和专科设备。 | 7 | 设备配备不合要求,每缺1件扣2分。 | |
5.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。 | 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 | 5 | 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分;不实用扣1分 | |
二、依法执业情况 | 1.医疗机构依法执业情况。 | 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况(核准项目变动应先办理申请变更登记手续); 2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求 | 20 | 超范围(超核准诊疗科目、超技术准入项目)执业扣20分/项;无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分;其它项目变动未办理申请手续扣5分/项;名称使用不规范扣5分 |
2.医护人员依法执业。 | 对照值班表或处方、医嘱,核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书,审查依法执业情况。 | 15 | 发现无资格、非卫技人员执业扣15分/人;医师超执业范围执业扣5分/人;无本机构执业证书扣5分;实习、进修医生独立执业扣3分/人 | |
3.严格执行诊疗、护理常规、规范。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范。药品管理规范。 | 抽查门诊登记、病历5份,处方10张;对照现存药品,抽查药品进耗存登记。 | 10 | 1人不合格扣3分;病历书写、处方不符合规范扣2分/份;抗菌药物使用不合理扣3分/例,超范围使用药品扣1分/例 | |
4.消毒隔离与传染病防治符合相关规定。 | 1、严格执行消毒隔离制度,灭菌剂、消毒剂浓度和配制更换记录标识准确,高压灭菌符合要求,治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实,并有详细的记录。 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全,能够满足业务工作需要。 3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求,并有详细的记录。 4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情,严禁瞒报、谎报、迟报。 | 10 | 一项制度未执行扣3分; 无消毒灭菌设备扣3分, 措施未落实或不规范一项扣2分; 医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣1分; 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣3分; 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣3分; |