陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
| 姓 名 | 性别 | 近期二寸免冠 正面半身照片 | |||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 民族 | |||||
| 毕业学校 及专业 | 学历 |
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| 身份证号码 | |||||||
| 执业机构名称 | |||||||
| 通讯地址 | |||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | ||||||
| 医师 资格 证书 | 证书编码 | ||||||
| 级别 | □执业医师 □执业助理医师 | 类别 | □临床 □中医 □口腔 □公共卫生 □ | ||||
| 本人申请 签 字 | 签名： 年 月 日 | ||||||
| 遗失作废公告刊登报刊名及时 间 | |||||||
| 单位审核 确认意见 | 年 月 日 | ||||||
| 县(区、市)生局意见 | 年 月 日 | ||||||
| 市卫生局 意 见 | 年 月 日 | ||||||
说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
