各县（市、区)卫生局，局直属医疗卫生单位，驻韶中省企业医院：
为加强对我市医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师定期考核管理办法》等有关法律法规，结合我市实际，制定《韶关市卫生局医师定期考核实施细则（试行)》。现印发给你们，请遵照执行。
二O一一年三月二十九日
韶关市卫生局医师定期考核实施细则（试行)
第一章 总 则
第一条 为加强韶关市医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》、《执业医师注册管理办法》等相关法律、法规，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所称医师定期考核是指受韶关各级卫生行政部门委托的考核机构，按照医师执业标准对医师的业务水平、工作业绩、职业道德等情况进行的考核。
第三条 本细则适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师)，经注册在各级各类医疗、预防、保健等机构中执业的医师。
第四条 定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。
第五条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合)、口腔和公共卫生。
医师定期考核每两年为一个周期。每个周期的医师考核应在本周期第二年度的6月底以前完成，具体考核时间由各考核机构自行安排。
考核对象为在该考核周期前已经注册的医师。考核机构对考核对象近两年的执业情况进行考核（如：2010至2011年考核周期内考核对象为：在2009年6月30日以前注册，执业时间满二年的各类别执业医师、执业助理医师)。
第六条 医师定期考核管理工作由医师执业注册的卫生行政部门负责（各县区卫生局注册的医师定期考核由各县区卫生局组织实施，市卫生局注册的医师由市卫生局安排指定考核机构进行考核)。
第七条 考核机构应当在考核工作结束后30个工作日内将考核结果书面报被考核医师的执业注册主管卫生行政部门，卫生行政部门应及时将考核结果记录，并依法对考核不合格医师作出相应处理。
第八条 根据卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室《关于统一使用医师联网注册及考核管理系统的通知》要求，考核机构应当使用《医师联网注册及考核管理系统（机构版)》软件。
第二章 考核机构内容及方式
第九条 县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构)承担医师定期考核工作：
㈠设有100张以上床位的医疗机构；
㈡医师人数在50人以上的预防、保健机构；
㈢具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。
符合上述条件的医疗、预防、保健机构和行业、学术组织可向相应医师执业注册主管卫生行政部门提出申请，经同级卫生行政部门批准后，逐级上报备案。
取得考核资质医疗机构设立的分支医疗机构的医师定期考核工作，应由该医疗机构负责。
第十条 99张床位以下的医疗机构或医师人数在49人以下的预防、保健机构医师的定期考核工作由其医师执业注册主管卫生行政部门委托符合条件的考核机构承担考核工作。
第十一条 申报承担医师定期考核工作的医疗、预防、保健机构，应当向其主管卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：
㈠医师定期考核机构申请表；
㈡医疗机构执业许可证正、副本复印件；
㈢已设立医师考核委员会的证明文件；
㈣已设立医师考核委员会的组成人员名单；
㈤已制定的医师定期考核具体方案和工作制度。
第十二条 申报承担医师定期考核工作的医疗卫生行业、学术组织，直接向同级卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：
㈠医师定期考核机构申请表；
㈡社会团体法人登记证书正、副本复印件；
㈢已设立医师考核委员会的证明文件；
㈣已设立医师考核委员会的组成人员名单；
㈤已制定的医师定期考核具体方案和工作制度；
㈥有满足集中考试和实践技能操作的场地和必要设备。
第十三条 执业注册主管卫生行政部门收到上述材料后应当于30个工作日内作出是否同意其承担医师定期考核工作的答复，并书面通知申报机构。
第十四条 考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的具体工作。
第十五条 卫生行政部门应当对委托考核机构的医师定期考核工作进行监督，并可以对考核机构的考核结果进行抽查核实。
第三章 考核内容及方式
第十六条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩、职业道德评定。
业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健等机构负责，考核机构复核。
第十七条 医师工作成绩考核的基本内容应当包括：能认真履行有关法律法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务。
医师职业道德考核遵照《关于印发〈韶关市医务人员医德考评工作实施方案（试行)〉的通知》（韶市卫〔2010〕56号)的规定。
医师业务水平测评的基本内容应当包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；执业医师能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题等。医师业务水平测评方式分为理论考试和实践技能操作考核。
考核机构可结合实际，根据以上内容制定具体考核方案。其中，业务水平测评可采用以下几种形式：
㈠个人述职；
㈡相关专业知识和有关法律、法规考试；
㈢相关专业技能操作考试；
㈣检查其本人书写的医学文书；
㈤患者评价和同行评议。
每周期业务水平测试方式由卫生行政部门确定并提前向考核机构下达；考核机构对相关专业知识的考核和专业技能操作考试应根据考核医师的类别和专业技术职务设定相应水平的考试内容。
相关专业知识和有关法律法规考试由医学全在线实施，医师根据学习卡上的网址登录，输入密码及相关信息，通过学习，根据技术职称的不同参加网上考试。各卫生行政部门通过网上平台可以查询到医师是否通过考试。
第十八条 考核机构应当于定期考核前60日通知需要接受定期考核的医师，考核机构可以委托医疗、预防、保健等机构通知其本机构的医师（门诊部以下医疗机构的考核对象，可委托卫生监督所负责通知)。
第十九条 各级各类医疗、预防、保健等机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》（附表1)上签署评定意见，并于业务水平测评前30日报考核机构。
医疗、预防、保健等机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况、医德考评情况相衔接。
第二十条 考核机构综合医疗、预防、保健等机构的评定意见及业务水平测评结果，对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并将医师考核结果按单位汇总，填写汇总表，在定期考核工作结束后30日内将《医师定期考核情况汇总表》（附表2)和《医师执业证》原件报医师执业注册主管卫生行政部门备案签注。
第二十一条 被考核医师所在医疗机构、预防、保健机构应当向考核机构提供被考核医师考核周期内的行政处罚、处分情况以及发生医疗事故情况等。
第二十二条 各考核机构、医师所在机构应当建立医师定期考核档案，并将《医师定期考核个人述职表》（附表3)和有关考试、考核资料存档。
第二十三条 医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意并调换考核人员。
考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。
第二十四条 在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《执业医师法》规定，有下列情形之一，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。
㈠违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
㈡由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
㈢造成医疗责任事故的；
㈣未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；
㈤隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
㈦不按照有关规定开具或使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
㈧未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；
㈨泄露患者隐私，造成严重后果的；
㈩利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；
（十一)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；
（十二)发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。
需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。
第四章 医师执业记录与考核程序
第二十五条 医师所在医疗、预防、保健等机构要实行医师行为记录制度，分为良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师所在医疗、预防、保健等机构要按照有关规定建立医师行为记录表，及时记录医师的行为。
医师行为记录作为医师所在医疗、预防、保健等机构对医师工作成绩、职业道德进行评定的重要依据。
考核机构应及时将医师行为记录在《医师联网注册及考核管理系统（机构版)》中，卫生行政部门对其行为记录进行确认。
第二十六条 医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。一般程序为按照本细则第三章规定进行的考核。简易程序为本人填写《医师定期考核表》，医师定期执业注册所在机构签署意见，报执业注册所在地卫生行政部门，同时参加相关专业知识考核。
第二十七条 符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：
㈠具有副高以上职称人员，考核周期内无不良行为记录的；
㈡具有12年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
㈢执业注册所在机构为民营（私人)的医师。
其他医师定期考核按照一般程序进行。
第二十八条 医师考核执行简易程序应由医师执业注册所在医疗机构提出申请。
医师执业注册所在机构内有符合医师考核执行简易程序的，该机构应在定期考核前45日内向卫生行政部门提出申请。
第五章 考核结果
第二十九条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或考试的，即为不合格。
第三十条 医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试和担任全国执业医师实践操作考试考官的，可视为业务水平测评合格，考核时不再进行业务水平测评。
第三十一条 考核医师对考核结果有异议的，可在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。
第三十二条 对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核机构进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回《医师执业证书》。
考核不合格医师的培训和继续医学教育由考核机构组织实施。
第三十三条 每次考核结束后30日内，注册所在机构应及时将被考核医师的《医师执业证书》报送注册机关，由注册机关在其“执业记录”栏加盖“××年××月至××年××月考核合格（或不合格)”字样印章（由注册机关刻制)，并将考核结果录入医师执业注册信息库。如培训后再次考核合格者，在其《医师执业证书》“执业记录”栏加盖“××年××月考核合格，周期内不得评优和晋升”字样印章（由注册机关刻制)；再次考核仍不合格，则注销其执业注册，收回其《医师执业证书》。
第三十四条 医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：
㈠在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；
㈡未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健等机构进行执业活动的；
㈢跨执业类别进行执业活动的；
㈣代他人参加医师资格考试的；
㈤在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
㈥索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；
㈦通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
㈧出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
㈨未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
㈩故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
（十一)疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十二)考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；
（十三)无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
（十四)违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
第六章 监督管理
第三十五条 医疗、预防、保健等机构不按照本细则对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假，以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。
第三十六条 考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。
㈠不履行考核职责或者未按规定履行职责的；
㈡在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；
㈢在考核过程中显失公平的；
㈣考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；
㈤拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；
㈥经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的。
第三十七条 考核机构工作人员或者医疗、预防、保健等机构工作人员违反《医师定期考核管理办法》或本细则有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并确定为该考核周期考核不合格。
第七章 附 则
第三十九条 对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。
第四十条 本实施细则由韶关市卫生局负责解释。
第四十一条 本实施细则自发文之日起施行。
附表：1、医师定期考核表
2、医师定期考核个人述职表
3、医师定期考核情况汇总表
4、卫生部门委托的考核机构名册
附件： 医师定期考核表和个人述职表
