湘卫医发〔2011〕109号

各市州卫生局，省部直有关医疗卫生单位：

　　为进一步规范医疗机构的执业行为，加强对医疗机构执业管理工作，进一步强化医疗机构依法执业、规范执业，不断提高医疗机构的服务质量与水平，确保人民群众的生命与健康安全，特制定《湖南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　执行过程中相关意见和建议请及时反馈至省卫生厅医政处、省中医药管理局医政处。

　　联系人：

　　省卫生厅医政处李世忠，联系电话：0731-84822205

　　省中医药管理局医政处肖文明，联系电话：0731-84828519

二O一一年十一月十一日

湖南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法

第一章总则

　　第一条为规范各级各类医疗机构的医疗执业行为，维护我省医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构校验管理办法（试行)》和《湖南省医疗机构校验管理实施办法（试行)》等有关法律、法规、规章与相关规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条本办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度和诊疗常规等规定的行为。

　　第三条 本办法适用于在我省行政区域内持有效《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

　　第四条省卫生厅负责全省医疗机构不良执业行为记分管理工作，并对各级卫生行政部门医疗机构不良执业行为记分管理工作进行指导与监督。各级卫生行政部门按照属地管理与分级管理相结合原则，实现对医疗机构的无缝监管。

第二章记分管理

　　第五条各级卫生行政部门负责组织对医疗机构的不良执业行为进行核查、记录与评分，具体实施可委托同级卫生监督机构负责。

　　第六条三级医疗机构（含综合、专科医院)和省部直医疗卫生机构由省卫生行政部门负责组织对不良执业行为进行核查、记录与评分；设床位在100张以上但不属于三级医疗机构的，由医疗机构所在市州卫生行政部门负责组织对不良执业行为进行核查、记录与评分；不设床位和设床位不满100张的医疗机构，由原登记机关负责对不良执业行为进行核查、记录与评分。

　　第七条医疗机构不良执业行为实行累积记分制度。从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，记分累积，12个月为一个周期。校验期为1年的，期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始记分；校验期为3年的，按12个月为一个分段周期，分段周期期满后，该段内的积分分值消除，下段周期重新开始记分。

　　第八条　卫生行政部门或卫生监督机构在日常监督、专项检查中发现医疗机构有不良执业行为，应当作好《现场检查笔录》，并出具《卫生监督意见书》，告知立即或者限期改正。对应予记分的行为，监督人员应在监督检查后的5个工作日内，制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》)，经卫生行政部门分管领导审查后，7个工作日内送达该医疗机构。

　　第九条　医疗机构因违反卫生法律、法规与规章，受到卫生行政处罚的不良执业行为，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后制作《通知书》，并在7个工作日内送达医疗机构，同时送达其核准登记的卫生行政部门作为记分依据，纳入校验管理。

　　第十条　各级卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良执业行为管理档案，逐步实行信息化管理，并实现信息共享。

　　第十一条　建立医疗机构不良执业行为记分警告线制度与公示制度。医疗机构在一个周期或一个分段内，不良执业行为积分超过12分（不含12分)，为医疗机构不良执业行为记分警示线。当医疗机构不良执业行为记分达到警告线时，卫生行政部门应当在15个工作日内，以书面形式将医疗机构不良执业行为记分情况通报其有人事处分权的上级主管部门，并在10个工作日内，对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话，督促其对不良执业行为进行整改，谈话记录经双方在场人员签字后，归入医疗机构不良执业行为管理档案。卫生行政部门每年至少两次向医疗机构通报不良执业行为的记分情况，经省级卫生行政部门同意，可以通过适当方式向社会公布辖区医疗机构不良执业行为的记分情况。

　　　　第三章  记分标准

　　第十二条根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，记分分为12分、6分、4分、3分、2分、1分六个档次，其中12分代表不良执业行为最为严重，其余情况依分值递减。

　　第十三条医疗机构有以下情形之一者，一次记12分：

　　（一)发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情)，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；

　　（二)发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构及其卫生技术人员拒不服从卫生行政部门的调遣；

　　（三)使用非法血源或非法开展采、供血活动；

　　（四)不设床位的医疗机构，在暂缓校验期仍继续执业；

　　（五)擅自发生遗弃病人或因医院重大管理失误等原因延误患者治疗，造成严重后果；

　　（六)抗拒卫生行政部门或卫生监督机构依法履行职责或者拒不改正违法违规行为，情节十分恶劣，产生了不良后果；

　　（七)发生重大安全生产责任事故；

　　（八)发生一级医疗事故，医疗机构承担完全或主要责任；

　　（九)转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动。

　　第十四条医疗机构有以下情形之一者，一次记6分：

　　（一)将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；　

　　（二)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事执业注册范围外的卫生技术工作；

　　（三)未经卫生行政部门或有关部门批准，擅自在临床上应用临床研究性技术，或擅自提供用于试验、生产、科研的人体组织，如脐带血、干细胞、菌种等，或擅自使用、运送二类传染病菌（毒)种；　　

　　（四)未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放；　　

　　（五)未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂；　　

　　（六)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；　　

　　（七)除急诊和急救外，医疗机构开展的诊疗活动超出核准登记的诊疗科目范围；

　　（八)隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；

　　（九)以雇佣“医托”等不正当行为谋取利益；

　　（十)未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定；

　　（十一)疏于管理，致使麻醉、精神药品和有毒试剂、放射性物质流失，造成严重后果；

　　（十二)违反医院消毒管理有关规定，造成严重的医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

　　（十三)发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任和主要责任；

　　（十四)经有关部门认定，因医院管理、医疗行为、医疗服务等方面的过失为主要因素，引发严重社会性群体性事件；

　　（十五)经有关部门认定，由于医务人员严重不负责、医德缺失等人为主观因素，导致影响较大的医德医风事件，造成极其恶劣的社会影响；

　　（十六)未取得《放射诊疗许可证》，擅自开展放射诊疗活动。

　　第十五条医疗机构有以下情形之一者，一次记4分：　　　

　　（一)未经批准擅自开展第二类及以上类别的医疗技术项目和其它需要许可的技术项目；　　

　　（二)未按《医疗广告管理办法》规定，发布医疗广告，或违反《互联网医疗保健信息服务管理办法》的规定，从事互联网医疗保健信息服务；　　

　　（三)未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废弃物、污水处置和管理不符合要求；

　　（四)未按规定履行法定传染病报告义务和执行预检分诊制度；

　　（五)未取得《母婴保健技术服务执业许可证》，擅自开展母婴保健技术服务。　　

　　第十六条医疗机构有以下情形之一者，一次记3分：　　

　　（一)医疗机构改变医院名称、法定代表人、执业地点、诊疗科目等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；　　

　　（二)取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求；　　

　　（三)出具虚假证明文件、虚假医学检查报告或其他医学证明；　　

　　（四)以牟利为目的，故意透露患者个人信息；　　

　　（五)买卖、出借和转让标有医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等，或冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等；　　

　　（六)未按规定申报配置大型医用设备；　　

　　（七)未经备案，擅自组织义诊活动，或利用义诊、会诊、普查等活动，以牟利为目的推销药品、器械、保健品等；　　

　　（八)采取伪造病历、提供虚假住院病例等方式，骗取医保、新农合资金；　　

　　（九)违反卫生行政部门的规定，存在较严重滥检查和过度使用抗菌药物的现象；　　

　　（十)向社会公示的信息内容存在严重虚假；

　　（十一)发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或者主要责任；

　　（十二)未按国家的有关规定管理病原微生物实验室。

　　第十七条医疗机构有下列情形之一者，一次记2分：

　　（一)医疗机构无故不参加卫生行政部门组织的卫生对口支援、会诊、进修、培训、义诊等公益性活动；　　

　　（二)医疗机构未按国家有关法律、法规和规范、原则收治、诊治、处理传染病、精神病、职业病等患者；　　

　　（三)医疗机构的经营性质、印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符；　　

　　（四)使用未取得执业资格的人员独立从事诊疗活动；　　

　　（五)使用取得相应资格但未经注册、备案的医师或未经变更注册的医师（含外籍医师)、护士从事诊疗、护理活动；　　

　　（六)除乡、民族乡（镇)的医疗卫生机构外，其他医疗卫生机构使用执业助理医师独立从事诊疗活动；　　

　　（七)使用未取得医疗美容主诊医师资格的卫生技术人员从事医疗美容诊疗活动；　　

　　（八)特殊岗位工作人员不具备上岗资质；　　

　　（九)未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品；　　

　　（十)违反医师外出会诊管理有关规定，医疗机构的医生擅自外出会诊，或医疗机构违规邀请会诊，导致医疗纠纷，产生一定的社会影响；　　

　　（十一)未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假；　　　　

　　（十二)违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定，擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费；

　　（十三)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果；

　　（十四)发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任；

　　（十五)违反《处方管理办法》规定，开具、调剂处方或未按规定保管处方。　　

　　第十八条医疗机构有以下情形之一者，一次记1分：　　

　　（一)未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间、节假日出诊医师等信息公示；　　

　　（二)未按规定将医疗机构的服务项目及收费标准等内容进行公示；

　　（三)医务人员上岗未佩带载有本人姓名、职务、职称的标牌；

　　（四)未按要求进行门诊预约诊疗，未按要求开设节假日门诊，未及时处理患者投诉、意见；

　　（五)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，但未造成严重后果的；

　　（六)未按照卫生行政部门的要求实施临床路径管理、单病种费用控制；　　

　　（七)发生医疗事故、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生行政部门；

　　（八)未按卫生行政部门要求及时上报信息材料；

　　（九)发生医疗纠纷事件，医疗机构主要负责人指挥处置不力，引发群体性事件；

　　（十)不配合卫生行政部门进行人民来信来访接待和处理投诉、信访等工作；

　　（十一)未按要求实行同级医疗机构之间检验、影像等医学检查结果互认。

第四章记分实施

　　第十九条医疗机构一次不良执业行为记分最少不能低于1分，医疗机构一次有两种以上不良执业行为的，分别进行计算，然后累加分值。对不良执业行为属违法行为的，在依据《医疗机构管理条例》等法律法规给予相应行政处罚的同时，如不良执业行为应记分的，须同时记分，但吊销《医疗机构执业许可证》的情形，只予吊销《医疗机构执业许可证》的行政处罚，不予记分。

　　第二十条卫生行政部门在对医疗机构的不良执业行为进行记分管理的同时，要及时纠正不良执业行为。根据医疗机构不良执业行为记录的分值，卫生行政部门或卫生监督机构对一个积分周期或一个分段累计不良积分达到15分（含15分)以上的医疗机构法人代表，应集中组织进行至少7天的卫生法律法规、规章与相关知识的培训，并进行闭卷考试，考试成绩通报给有关部门。

　　第二十一条校验期为1年的医疗机构，在一个积分周期累计不良积分超过12分以上（不含12分)，登记机关在校验时应根据《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条第二款规定给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。校验期为3年的医疗机构，在一个分段积分期内，累计不良积分超过12分以上（不含12分)，登记机关在校验时应给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

　　第二十二条  暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业，如有执业行为再次校验认定为不能通过。设有床位的医疗机构在暂缓校验期内累计不良执业积分超过6分（含6分)者，则认定其不能通过校验。

第五章附则

　　第二十三条  在本办法施行后取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其积分周期从取得《医疗机构执业许可证》之日起计算。

在本办法施行之前已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其积分周期从本办法正式施行之日起到下次校验之日止。

　　第二十四条各级中医药管理部门按本办法实施对中医、民族医、中西医结合医疗机构不良执业行为记分管理。

　　第二十五条本办法由湖南省卫生厅、湖南省中医药管理局负责解释。

　　第二十六条本办法自下发之日起30个工作日后施行。