德卫﹝2007﹞257号

为认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法规、规范，加快我州各储血库的建设，进一步规范临床输血管理工作，保障临床用血安全、有效，根据《云南省卫生厅关于加强对固定采血点及储血点管理的通知》的要求，德宏州卫生局组织相关部门，采用听、查、看的方式，于2007年9月10日—13日对全州四个储血库进行了执业检查，现将检查情况汇报如下：

一、基本情况

（1)检查组成员：检查组由州卫生局医教科长史群带队、州中心血站副站长袁国举、供血科副科长孙树华、州卫生监督支队医疗监督科夏菲一行四人组成。

（2)检查方式：现场查看、查阅资料、抽查输血病历、现场交流和技术指导，当场反馈存在的问题并提出整改建议。

（3)检查内容：按照《德宏州储血库（医院输血科)考评标准（试行)》逐条检查。

该标准主要是依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，参考省外做法并结合德宏州实际制定。分六大项88小项，总分200分，其中：软件配置30分、硬件设施10分、管理文件15分、临床用血管理100分、业务技术5分、质量管理40分。

（4)检查对象：四个储血库，分别是盈江县储血库、梁河县储血库、陇川县储血库、瑞丽市储血库。

二、检查结果

（一)血液安全管理工作取得成效

1、自2004年2月，全州实现血液工作“三统一”管理以来，各县（市)认真加强了对血液管理工作的领导，县（市)级医院均成立了输血管理委员会，认真履行委员会职责，建立健全规章制度，杜绝自采自供行为，推广成份输血，2006年，在医院检验科的基础上，建立了储血库，配置了开展工作必需的贮血专用冰箱、低温冰箱，有独立的工作用房等，每个储血库配备有2名兼职人员，分别是一名管理人员和一名技术操作人员，管理人员由检验科主任兼，各医院均选派储血库相关人员参加了省、州举办的输血技术培训和考核，盈江县和梁河县储血科人员分别参加了全国采供血机构人员上岗培训考试，并取得合格证。储血库负责统一管理和指导辖区内临床输血工作。各储血库供血范围是：梁河县储血库负责本院临床用血；盈江县储血库负责本医院及盈江县中医院、农场医院的临床用血；陇川县储血库负责本医院及县保健院、陇巴农场医院、城子中心卫生院、鼎盛医院（私营)的临床用血；瑞丽市输血科负责本医院及市保健院、农场医院、畹町医院、仁慈医院、姐相卫生院、弄岛卫生院、博爱医院（私营)的临床用血。

2、各储血库基本能按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》要求开展工作，开展了献血者和受血者ABO正定型试验、受血者RH（D)定型试验、凝聚胺交叉配血试验，并且使用的试剂均合格；开展了输血前患者HBSAG、HCV、HIV 、梅毒抗体四项指标的筛查或检测，急诊输血时能在输血前抽取受血者血样并记录。血液能按血型有序存放。血库贮血冰箱定期消毒和控感，定时监控温度；献血者和受血者标本按要求保存。发出的血液有较强的追溯性，没有自采自供和境外供血行为发生。

盈江县医院输血科对使用的仪器设备还建立了档案和状态标识，原始记录完整，资料整理存放工作有序。输血科制度健全，基本能按操作规程完成各项业务工作。

3、医疗机构能按《临床输血技术规范》开展临床用血，各种用血单填写齐全、规范，有输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单和输血不良反应回报单，临床输血有核对有记录。大部份医生能按照内科输血指南、手术及创伤输血指南等标准开展临床用血，护士按输血操作规程开展输血核对和输血技术，未查到违规操作。

（二)主要存在问题和不足

1、存在的共性问题：输血科都是挂靠检验科，实行“一套班子，两块牌子”管理，各级各类人员岗位职责不明，制约了工作开展。输血科开展工作的设备配置不足，除血库专用冰箱、低温冰箱每个储血库单独配置外，其余的取（送)血箱、快速解冻箱、恒温水浴箱、普通离心机、显微镜、通天平、清洁消毒设施均是与检验科共用；梁河储血库的没有单独的资料柜；除盈江县储血库外，其他三个储血库无血库专管人员；四个储血库均没有开展ABO反定型试验和不规则抗体筛查试验。空血袋没有按规定在4℃冰箱保存24小时。四个县级医院均没有开展自体输血工作。血库发血和临床输血大部分不能准确记录时间。输血前受血者4项指标检测都存在记录不全情况。

2、各储血库存在的主要问题

   （1)梁河县储血库：血库设置不够合理，工作区域零乱，工作场所分离，不利于管理和完成日常工作。血库及血液管理制度不健全，完成相应工作没有操作规程，血液管理工作各种记录不规范，资料零乱，储血冰箱温度及消毒记录不全，交叉配血试验报告单不规范，储血库没有存底；献血者和受血者标本保存零乱；仪器设备的使用无记录和档案，无设备状态标识。输血申请单和输血治疗同意书填写不完整，输血前4项指标检测记录存在遗漏。

   （2)盈江县储血库：输血治疗同意书填写不完整，输血前4项指标检测记录存在遗漏。输血记录没有详细记录输血的起止时间。

（3)陇川县储血库：血库房屋设施不合理，空气不流通，采光性差；储血冰箱温度监控记录不全，冰箱内无消毒记录；输血科档案资料散乱；储血库各项规章制度建立不全，开展业务的技术操作规程建立不全；仪器设备的使用无记录和档案，无设备状态标识。

  （4)瑞丽市医院储血库：仪器设备的使用无记录和档案，无设备状态标识；业务技术操作规程、血库及血液管理制度不健全；输血痕迹资料的管理不够规范；保存献血者标本没有严格执行规定时限；交叉配血试验没有执行双人核对制度，血库发血时间记录不完整，临床输血记录没有起止时间。

（三)检查得分情况

    三、建议和要求

通过此次执业检查可以看出，目前我州的临床用血管理仍然存在许多薄弱环节，主要表现在储血库建设滞后，管理制度不健全，技术操作规范性差，对辖区内临床用血的管理和指导培训工作力度不够，输血痕迹资料记录管理不规范，开展输血前检测项目不全，输血前受血者4项传染性指标筛查方法、使用试剂不统一等问题，临床用血还存有较多的隐患，为保证输血安全有效，防止输血纠纷问题发生，提出以下建议：

1、卫生行政和各级各类医疗机构应认真贯彻《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行)》、《临床输血技术规范》，高度重视无偿献血宣传和教育工作，努力扩大无偿献血人群，同时，开展自身输血宣传，尽量降低医疗风险。

2、加强对储血库的建设和管理，建立健全血液管理制度和各项操作规程，完善内部运行机制，逐步实行标准化建设、规范化管理、优质化服务。

3、临床医疗机构要按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》要求，加强规范用血、合理用血工作。临床用血应遵循合理、科学的原则，严格掌握输血指征，开展医护人员临床合理用血、科学用血的教育和培训，做好输血各项记录。

4、州中心血站要加强对储血库的指导培训和质控工作。储血库对辖区内医疗机构临床用血要加强指导和管理，定期向州中心血站提出辖区内的用血计划，做好血液的储存、发放工作，完善各种表、卡、册的统登制度。

5、卫生行政部门要加大对辖区内血液工作的监督管理力度，规范储血库和医疗机构临床用血的行为，建立健全长效监管机制。