医师基本信息

姓名  

性别

照

片

专业技术职务

医师资格证书号

医师执业证书号

本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月

执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：

完成政府指令性任务情况：   合格□ 不合格□

在工作中推广应用成熟医疗技术情况：  合格□ 不合格□

考核信息

考核周期：   年   月至   年   月

考核完成时间：  年   月   日

考核机构名称：

简易程序 一般程序

考核意见

工作成绩

完成工作数量 合格□ 不合格□

完成工作质量 合格□ 不合格□

其他：

医师执业机构（公章)

年  月  日

考核意见

职业道德

测试结果： 合格□ 不合格□

医师执业机构（公章)

年 月 日

业务水平

测试方式：

测试结果：合格□ 不合格□

医师定期考核机构（公章)

年 月 日

考核结果

对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□

考核结论：  合格□ 不合格□

医师定期考核机构（公章)

年 月 日

备注

申请人

性别

照

片

执业时间

专业

填报时间

科室

医师资格证书编码

医师执业证书编码

本人述职报告

执行简易程序条件

具有 年以上执业经历，职称及取得时间

是否离退休后由本单位返聘：   是 否

本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填)：

有无不良行为记录：  有   无

科室意见：

负责人签字：   年 月 日

单位意见   同意申报   不同意申报

单位盖章：    年 月 日

考核机构意见： 同意  不同意

考核机构盖章：   年 月 日