姓名

性别

男□  女□

（近6月免冠2吋彩色证件照)

出生日期

□□□□年□□月□□日

毕业学校

专业

专业

学历

身份证号

准考证号

医师资格证书编码

取得医师资格证书时间

□□□□年□□月□□日

以上为修改前医师资格信息！

申请修改

内容

姓名□   性别□  出生日期□  身份证号□

  毕业学校□  专业□ 学历□ 证书编码□

修改为

修改原因

医师相关信息发生变化□   录（导)入医师资格信息时发生错误□

修改原因

具体说明

考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定， 修改。

考试报名所在考点的卫生、

中医药行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：

省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定， 修改。

省级卫生、中医药行政

管理部门盖章

经办人签字：   日期：